周围神经病损的康复

2003/6/5 20:46:45

周围神经病损的康复

第一节概述

周围神经病损是指周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍，临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变，所致的功能障碍常常很严重。近20年来，显微外科技术的发展和神经营养因子的临床应用，使周围神经病损的治疗效果大大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗。积极的、合适的康复处理不仅能预防或减轻并发症，而且能促进神经的修复与再生，最快地恢复实用的功能，减少残疾的发生。

一、周围神经的结构

周围神经由神经细胞、雪旺细胞（Schwann’s cell）、结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。神经细胞（神经元）又是由胞体部分和突起部分构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。雪旺细胞包绕轴突形成神经纤维。上万条纤维集中在一起形成神经束，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神经。从功能上看，周围神经多为混合性神经，即含有感觉纤维、运动纤维、植物神经纤维。按其在中枢的起始部位可分为脊神经、脑神经和植物神经。

二、周围神经病损后的病理改变

（一）神经损伤程度的分类

神经损伤的原因众多，损伤的程度不一。不同程度的损伤，其预后、治疗方法亦不相同。因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉神经损伤的分类。

1.Seddon分类法关于周围神经损伤的分类，Seddon于1943年提出三种类型：

（1）神经失用（neurapraxia）：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。

（2）轴突断裂（axonotmesis）：轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，经过一段时间后神经可自行恢复。

（3）神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。

2.Sunderland分类法 1968年Sunderland根据神经损伤的程度将其分为五度：

（1）第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。通常在3-4周内自行恢复。

（2）第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。

（3）第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。

（4）第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。

（5）第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。

Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。

（二）周围神经损伤病理

1.损伤后的变性周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤的程度。第一度损伤可不出现组织形态学上的改变，或只出现损伤远端脱髓鞘反应。二度以上的损伤均出现神经纤维的变性。

从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的病理反应：一是局部脱髓鞘反应，二是轴突变性。神经变性根据其发生的部位可以分为以下三个方面（图25-1）：

（1）损伤部位的改变：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。

（2）远端神经的变性：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为华勒变性（Wallerian degeneration）。在伤后6~30h，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。伤后2~3天，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂，髓鞘裂解成微粒。伤后1周左右，轴突内细胞器消失。无髓纤维的变性进展较有髓纤维缓慢些。

（3）近端神经的变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结。神经胞体也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复期，一部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。

2.神经外组织的病理改变周围神经对其所支配的组织有两个方面的作用，一方面是于兴奋冲动传导抵达末梢时突触前膜释放神经递质，作用于突触后膜，从而改变所支配组织的功能活动，这一作用为功能性作用；另一方面神经还能通过末梢经常释放某些物质，调整所支配组织的内在代谢活动，影响其结构、生化和生理的变化，这是神经的营养性作用。神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作用和营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变。

（1）肌肉萎缩：正常成人男性肌肉纤维直径为48-65微米，女性为33-53微米，如果男性肌纤维直径小于35微米、女性小于28微米，即为肌萎缩，弱眼可见肌肉体积缩小。神经中断后，其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩。伤后第二周，肌肉出现纤维性颤动，纤颤的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后减少了一半，ATP分解明显减少。肌肉萎缩的晚期，纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。运动终板在伤后15个月内若得不到神经的再支配，将会变性消失，为不可逆性变化。一般说来，肌肉失神经支配1年，功能恢复效果就很差，失神经支配2年就更难恢复。

（2）感觉的改变：神经损伤后，其感觉神经纤维分布区域的各种感觉均减退或消失，皮肤皱纹萎缩甚至消失，容易受伤而不易愈合，常形成慢性溃疡。在一些实验中还观察到，感觉神经所支配的感受器也发生萎缩退化。与运动功能的恢复不一样，皮肤感觉功能的恢复似不受失神经时间的限制。临床资料表明，神经损伤数年后，经修复感觉功能仍能恢复。

3.周围神经的再生周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即开始再生。在很长一段时间内，再生和变性是同时进行的，并且有些变化既是变性，也是再生，如雪旺细胞增生。

在伤后12天左右，神经元胞体内RAN成分大量增加，另一方面，细胞合成神经递质的能力减弱。这是神经元为轴索再生作代谢上的准备。

远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和吞噬细胞清除。然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神经内膜管内形成很多纵行排列的细胞柱。此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时期，等待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞柱就开始萎缩塌陷。

近端轴突在神经中断数小时后开始芽状增生。若神经内膜管完整，可为再生轴突通过损伤处提供通道，引导轴突长入终末器。若神经已断裂，则伤后10天左右，近侧断端长出许多轴芽，向各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。若神经两断端间隙为疤痕组织所充填，则再生轴突无法通过，就迂曲回旋，形成团状神经瘤，而远端雪旺细胞聚集增生形成神经胶质瘤。

轴突再生的速度受多种因素影响很大。进入损伤区生长速度约为一天0.25mm，通过神经吻合口约需10~14天。进入远端后，生长速度大大加快，大多数每天达2mm左右，少数可达4mm。但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。

当再生轴索成功到达末端，则与终末器官形成突触连结。此时，轴索不再延长，而是增粗、髓鞘增厚，功能不断趋于完善。但是，一般说来再生轴索的结构和功能很难完全恢复到正常程度。从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，这一过程约需2周。

三、周围神经病损的常见原因和分类

造成周围神经病损的原因很多，其中开放性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是临床上最常见的神经致伤原因。表25-1是基于病损的原因对周围神经疾病和损伤进行分类，其中有些轴突病变和髓鞘病变可以同时累及轴突和髓鞘。习惯上将属于炎症性质的称为神经炎，将受外力作用而发生损伤的称为周围神经损伤，将由于营养、代谢障碍、中毒等所致的称为周围神经病。

表25-1 周围神经病损的原因和分类

轴突病变
髓鞘病变
其他型病损

1. 先天性的
1. 先天性的
1. 机械性：

2. 获得性的
2. 获得性的
压迫、牵拉、断离、

A. 中毒：
A. 原因不明性感染
撕裂伤、火器伤、

金属：砷、汞、铝、铊、锰
溶剂：己烷、四氯化碳、有机磷
药物：氯喹、长春新碱、呋喃类等
饮食：山黧豆、河豚、毒覃
动物毒素：毒蛇
B. 代谢障碍：
糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着症、慢性甲状腺机能不足
C. 营养缺乏
维生素B12、B6、叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫胺
D. 其他：
癌、骨髓瘤、结缔组织疾病
急慢性髓鞘病（Guillain-Barre综合症）、复发性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、婴儿髓鞘病
B. 中毒引起：
白喉毒素
铅、碲、砷中毒
六氯苯中毒
氰化物中毒
AETT中毒
C. 代谢障碍：
糖尿病
白蛋白异常

慢性摩擦伤
2. 缺血性：
胶原血管病
其它血管病
糖尿病
动脉粥样硬化
3. 感染性：
带状疱疹
麻风
其他病毒感染
4. 其它：
淀粉样变
肿瘤
粘液多糖病
神经周炎
热、冷损伤
电击损伤
放射损伤

四、周围神经病损后的临床表现

周围神经病损后，临床上主要表现为不同程度的运动、感觉障碍，同时可有肢体营养障碍和植物神经系统紊乱等表现。

1.运动障碍弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍，如臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细动作，坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。

2.感觉障碍包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。一般情况下，病人的主观感觉障碍比客观感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中，病人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。

（1）主观感觉障碍：是在没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍，又包括①感觉异常，如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。②自发疼痛，是周围神经病损后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状。③幻痛，周围神经损失伴有肢体缺损或截肢者有时出现幻肢痛。

（2）客观感觉障碍：包括①感觉丧失，深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。②感觉减退。③感觉过敏，即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏。④感觉过度，少见。⑤感觉倒错，如将热的误认为是冷的。也较少见。

3.反射障碍反射是神经活动的基础，分为浅反射和深反射两大类。刺激皮肤或粘膜引起的反射是浅反射，而刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射是深反射。周围神经病损后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。常见的反射说明如表25-2

4.植物神经功能障碍有两方面的表现：①植物神经为刺激性病损时，出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。②有破坏性病损时，则表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。

表25-2 常见的神经反射

反射
反应
神经
节段定位

角膜反射
闭眼睑
三叉神经第一支，面神经
大脑皮层，脑桥

咽反射
作呕，软腭上举
舌咽神经，迷走神经
延脑

腹壁反射
腹壁收缩
肋间神经
T7-12

足底反射
足趾跖屈
坐骨神经
S1-2

肛门反射
外括约肌收缩
肛尾神经
S4-5

肱二头肌反射
肘关节屈曲
肌皮神经
C5-6

肱三头肌反射
肘关节伸直
桡神经
C6-7

膝腱反射
膝关节伸直
股神经
T2-4

跟腱反射
足向跖屈
坐骨神经
S1-2
第二节康复评定

通过详细的病史采集和体格检查，可以初步判断神经受损的部位和程度。为了进一步确定神经受损的性质、作出预后判断、确定康复目标、制订康复计划、评价康复效果，还必须进行一系列的功能检查和评定。

一、运动功能的检查与评定

1.观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围，必要时用尺测量或容积仪测量对比。

2.肌力和关节活动范围测定详见第8章。也应对耐力、速度、肌张力予以评价。注意对昏迷病人可进行轻瘫试验、坠落试验。

3.运动功能恢复情况评定英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级（表25-3），这种分法对高位神经损伤很有用。

表25-3 周围神经损伤后的运动功能恢复等级

恢复等级
评定标准

0级（M0）
肌肉无收缩

1级（M1）
近端肌肉可见收缩

2级（M2）
近、远端肌肉均可见收缩

3级（M3）
所有重要肌肉能抗阻力收缩

4级（M4）
能进行所有运动，包括独立的或协同的

5级（M5）
完全正常

二、感觉功能评定

1.感觉检查不同感觉神经有其特定的支配区，但有交叉支配现象。神经受损后，感觉消失区往往较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。感觉功能的测定，除了常见的用棉花或大头针测定触觉痛觉外，还可做温度觉试验、Von Frey单丝压觉试验、Weber二点辨别觉试验、手指皮肤皱折试验、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉和位置觉试验、Tinel征检查等。

2.感觉功能恢复评定对感觉功能的恢复情况，英国医学研究院神经外伤学会也将其分为六级（表25-4）。

表25-4 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级

恢复等级
评定标准

0级（S0）
感觉无恢复

1级（S1）
支配区皮肤深感觉恢复

2级（S2）
支配区浅感觉和触觉部分恢复

3级（S3）
皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失

4级（S3+ ）
感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复

5级（S4）
完全恢复

三、ADL能力评定

ADL（日常生活活动）是人类在生活中反复进行的最必需的基本活动。周围神经病损后，会不同程度地出现ADL能力困难。ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。具体评定方法见第章。

四、电生理学评定

对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。常用的方法有以下几种：

1.强度—时间曲线检查这是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法。通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配。它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。

2.肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。通过纤颤电位、正锋波数量减少、出现多相新生电位可判断神经再生。神经传导速度测定，对损伤以外的神经病具有极为重要的价值。

在肌肉获得神经支配的早期，往往看不到明显的肌肉收缩或肢体运动，此时可用肌电图来测定。肌电图一般可比弱眼或手法检查早1~2个月发现肌肉重新获得神经支配。

3.体感诱发电位检查体感诱发电位（SEP）是刺激从周围神经上行至脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易作出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等。
第三节康复治疗

一、存在的问题

在病史采集、体检、功能评定之后，应将材料整理分析，根据全面康复的原则，找出病人存在的主要问题。这些问题既包括组织、器官上的病损，也应包括心理上、日常生活上、社会交往上的功能障碍。周围神经病损常见的问题有：①神经的损伤；②运动功能障碍；③感觉、知觉功能障碍；④关节肿胀、僵硬；⑤其它器官系统的病损、合并症，如糖尿病、骨折、感染等；⑥日常生活活动不能自理；⑦有压疮的可能，皮肤溃疡迁延不愈；⑧心理障碍；⑨社会交往方面的问题；⑩职业、经济上的问题。

二、康复目标

康复目标可分为短期目标和长期目标。

1.短期目标在周围神经病损早期，康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。在病损的恢复期，康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。

2.长期目标使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。

三、康复措施与方法

（一）病损早期的康复

病损早期的康复主要是针对致病因素除去病因，消除炎症、水肿，减少对神经的损伤，预防挛缩畸形的发生，为神经再生准备一个好的环境。治疗时应根据不同病情进行有针对性的处理。

1.病因治疗尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤，如为神经压迫（神经嵌压症），可用手术减压；营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。

2.运动疗法运动疗法在周围神经病损的康复中占有非常重要的地位，应注意在神经损伤的急性期，动作要轻柔，运动量不能过大。
（1）保持功能位：周围神经病损后，为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，应将损伤部位及神经所支配的关节保持良好的姿位，在大多数情况下，应保持在功能位。

（2）被动运动和推拿：借助治疗师或器械的力量进行的运动为被动运动，病人用健康部位帮助患处运动为自我被动运动。被动运动的主要作用为保持和增加关节活动度，防止肌肉挛缩变形。其次能保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环。

在周围神经麻痹后即应进行被动运动。但只要病人能进行自我运动就应让病人进行自我被动运动，当肌力达到2~3级时，就应进行助力运动。被动运动时应注意：①只在无痛范围内进行；②在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；③运动速度要慢；④周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。

推拿按摩的主要作用是改善血液循环、防止软组织粘连，也能延缓肌肉萎缩。但手法要轻柔，强力的按摩对软瘫的肌肉多有不利，长时间的按摩也有加重肌肉萎缩的危险。

（3）主动运动：如神经病损程度较轻，肌力在2-3级以上，在早期也可进行主动运动。注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。

3.物理疗法
（1）温热疗法：早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日1-2次），可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。治疗时要注意温度适宜，尤其是有感觉障碍和局部血循差时，容易发生烫伤。若病人感觉丧失，或治疗部位机体内有金属固定物时，应选脉冲短波或脉冲微波治疗。

（2）激光疗法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半导体激光（200-300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促进神经再生的作用。

（3）水疗法：用温水浸浴、旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。在水中进行被动运动和主动运动，可防止肌肉挛缩。水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻力使在水中的运动速度较慢，防止运动损伤发生。

4.矫形器周围神经病损特别是损伤后，由于神经修复所需的时间很长，很容易发生关节挛缩。因此早期就应将关节固定于功能位。矫形器（夹板）常用来固定关节。在周围神经病损的早期，夹板的使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。在恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形和助动功能。若关节或肌腱已有挛缩，夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能，动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。

表25-5是常见的周围神经损伤及其主要症状所适用的夹板。夹板应合身，要注意夹板对骨突部位特别是无感觉区的压迫，防止发生压疮。要教育病人懂得为什么要用夹板、如何正确使用、何时使用、使用多久等。应根据病人的具体情况选择合适的夹板，相同的神经损伤并不都用相同的夹板，也并不是每个病人都需要夹板，不必要的关节固定也是引起关节僵硬的原因。

表25.5 常见周围神经病损及其矫形器的应用

症状或功能障碍部位
神经损伤
矫形器

肩关节
臂丛神经
肩关节外展夹板

全上肢麻痹
臂丛神经
肩外展夹板、上肢组合夹板

指间关节、腕关节
桡神经
上翘夹板、Oppenheimer夹板

指关节伸直挛缩
正中、尺神经
正向屈指器

指关节屈曲挛缩
桡神经
反向屈指器

拇对掌受限
正中神经
对掌夹板

猿手畸形
正中神经
对指夹板、长拮抗夹板

爪形手
尺神经
短拮抗夹板、反向屈指器

下垂足、马蹄内翻足
腓总神经
足吊带、AFO、踝支具

膝关节
股神经
KAFO、KO、膝框支具

屈膝挛缩
股神经
KO、KAFO膝铰链伸直位制动

外翻足、踝背伸挛缩
胫神经
AFO、矫正鞋

（二）恢复期的康复

急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。

1.促进神经再生　业已证明，物理治疗和某些药物可以促进神经再生。

（1）物理疗法：在本世纪初就开始了电场对周围神经再生的影响的研究。1934年Willians、1946年Marsh等学者证实直流电的正负极对神经纤维的作用效果相反，即神经纤维具有明显的负极趋向性。此后采用全植入式电极微弱电流刺激促进神经再生在实验动物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次证实脉冲电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复。临床上已经有一些报道，脉冲电磁场能使神经病损病人早期得到康复。

①电流电场法：用低频脉冲电流（如TENS、高压低频电流）或直流电。植入式电极有侵入性、增加感染机会等缺点，因此可用体表电极。一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端。电流强度要小，刺激时间要长。

②脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。以Curapuls 419型脉冲短波治疗仪为例，电容式电极对置于神经病损部位，脉冲频率82或110Hz，输出强度5~8档，平均输出功率20W左右。每次治疗20min，每日1次。

（2）药物——神经营养因子（NTFs）：NTFs是一组能对中枢和周围神经系统发挥营养作用的特殊物质。常为靶组织产生的特异蛋白分子，经过轴突逆行运转至神经胞体，并与特定的受体结合，激活细胞代谢，从而发挥作用。根据其来源和特点，目前可将NTFs分为十余个类别，其中神经生长因子（NGF）和成纤维细胞生长因子（FGF）研究得最早和最多，并已在临床应用。

NGF对神经的生物效应为：保护神经元、促进神经元生长和轴突长芽、促进移植的神经组织生长。

FGF分为酸性（aFGF）和碱性（bFGF）两类。目前临床应用的为基因重组的bFGF，能促进神经再生和晶体再生、加速伤口愈合。因此bFGF对创伤引起的周围神经损伤很适用。

用药途径有两种，一为肌注，二为局部导入。方法为阳极导入，电流可采用直流电、极性较强的低频电流（如间动电）或半波中频电流。阳极衬垫中加入适量药物，置于神经病损部位，阴极与之对置或并置于远端。每次20~30min，每日一次。

神经节苷酯也有促进神经再生作用。
B族维生素（B1、B6、B12）参与神经组织的糖和脂肪代谢，也用于周围神经病损的辅助治疗。

2.减慢肌肉萎缩　周围神经病损后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。康复措施有神经肌肉电刺激（NES）、按摩、被动运动等。

目前关于NES对失神经支配肌肉的治疗价值仍存在不同的观点。但多数学者和实验支持NES的治疗作用。NES对失神经肌肉的治疗价值是：使肌肉收缩，延迟萎缩的发生；肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；给予适当的电刺激后，神经恢复的速度加快。治疗时可选用的电流参数如下：①波型：指数波或三角波。②波宽：等于或大于失神经肌肉的时值。所以治疗前有必要做强度-时间曲线检查。③脉冲频率：10~25Hz，引起强直收缩。④通断比：1∶5左右，每个收缩的时间小于5s。如收缩4s，间歇20s。 ⑤电流强度：能引起肌肉最大收缩。但不能引起病人不适。⑥时间：每次治疗分为三段，每段为5~20个收缩，两段之间休息5~10min，每天治疗1~3次。⑦电极放置：单极法或双极法。

按摩和被动运动也能减慢肌肉萎缩的速度。但应该注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉。

3.增强肌力，促进运动功能恢复　当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。

（1）运动疗法：根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力运动→主动运动→抗阻运动顺序渐进，动作应缓慢，范围应尽量大。运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。

①当肌力为1~2级时，使用助力运动。方法有：治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。

②当肌力为2~3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。

③当肌力增至3+~ 4级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩练习、等速练习。原则是大重量、少重复。

（2）电疗法：可选用NES或肌电生物反馈疗法，后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。

（3）作业疗法：根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。

4.促进感觉功能的恢复　周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。

（1）局部麻木感、灼痛：有非手术疗法和手术治疗。前者包括药物（镇静、镇痛剂，维生素）、交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭）、物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。

（2）感觉过敏采用脱敏疗法。皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象。它可能是由于不成熟的神经末梢的敏感度增加、以及感觉器官容易受刺激。病人常为皮肤敏感而困扰，不愿活动，很难接受脱敏治疗。事实证明反复刺激敏感区可以克服敏感现象。若皮肤过敏不制服，就很难进一步作其它康复治疗，如夹板固定、肌力训练、作业治疗等。

脱敏治疗包括两方面：一是教育病人使用敏感区。告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。二是在敏感区逐渐增加刺激。具体方法有：①旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，15~30min。②按摩，先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。③用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。④振动。⑤扣击，如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。

（3）感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。周围神经损伤后，特别是正中神经和尺神经损伤后，很难完全恢复原来的感觉。它不仅是由于轴索生长不完全或错误连接，也可能是由于大脑皮层未能正确识别已改变的输入信息。这就需要大脑的重新认识，对新的刺激模式作出相应反应。Wynn-Parry和Salter主张用不同物体放在病人手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让病人识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、别针、汤匙、铅笔等来练习。

①早期训练：一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。

②后期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。这种感觉训练是很重要的。一般病人在训练4~5天后就有改善，原来没有两点辨别能力的病人在2~6周内可获得正常功能。

5.解除心理障碍　周围神经病损病人，往往伴有心理问题，担心病损后不能恢复、就诊的经济负担、病损产生的家庭和工作等方面的问题。主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。也可通过作业治疗来改善病人的心理状态。

6.病人的再教育　首先必须让病人认识到单靠医生和治疗师，不能使受伤的肢体完全恢复功能，病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。

周围神经病损病人常有感觉丧失，因此失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤。一旦发生了创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如运转中的机器、搬运重物。烧饭、煮水时易被烫伤，吸烟时烟头也会无意识地烧伤无感觉区。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。若坐骨神经或腓总神经损伤，应保护足底，特别是在穿鞋时，要防止足的磨损。

无感觉区也容易发生压迫溃疡，在夹板或石膏内应注意皮肤是否发红或破损，若出现石膏、夹板的松脱、碎裂，应立即去就诊。

7.手术治疗　对保守治疗无效而又适合或需要手术治疗的周围神经损伤病人，应及时进行手术治疗。手术治疗可分为神经探查修复术和早期肌腱移位术。

（1）神经探查、修复术：其指征为①开放性损伤；②闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者；③经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者；④神经损伤的平面较高、程度严重者；⑤损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者；⑥神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过1个月而不长入远段者。

（2）肌腱移位术：用于上肢的神经损伤，如臂丛损伤、高位桡神经、正中神经麻痹。适用于对严重的神经损伤，虽经修复术仍不期望有良好的恢复时。可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复手的功能，减少挛缩的机会。

四、常见并发症的康复处理

1.肿胀肿胀是由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。慢性水肿渗出液内富有蛋白质，在组织内沉积形成胶原，引起关节挛缩、僵硬。因此应采取措施减少水肿发生的倾向。

⑴抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上，可促进静脉和水肿液体回流。

⑵向心性按摩和被动运动：可促进静脉和淋巴回流，减轻水肿。

　　⑶顺序充气式四肢血液循环治疗：几个气囊按顺序依次从远段向近端充气挤压肢体，促进血液回流，对肢体肿胀疗效较好。

⑷热疗：温水浴、蜡疗、电光浴等，必须注意温度不能太高，以免烫伤感觉缺失的部位。

⑸高频透热疗法：短波、超短波、微波等，能改善局部血液循环，促进水肿吸收。

⑹低中频电疗：如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等。

⑺其它：可用弹力绷带压迫，但压力不能太高。

必须指出，以往大量应用的悬吊带并不是一个好的消肿方法。悬吊带的使用相应地减少了上肢的活动，会加重上肢的水肿和肌肉萎缩，增加病人的惰性而忽视功能锻炼。

2.关节挛缩和僵硬由于水肿、疼痛、关节制动、受累肌与其拮抗肌之间失去平衡等原因，易出现肌肉肌腱挛缩、关节内粘连，导致关节僵硬，严重影响病人的日常生活和工作。

正常情况下，器官与其他结构如关节囊、筋膜、皮下组织等之间有疏松结缔组织，能在一定范围内活动。而不活动的区域如筋膜面、肌肉被膜、腱鞘，是致密结缔组织。在伤口愈合过程中，如果受伤处保持活动就会形成疏松结缔组织。若伤口处制动，就会形成致密瘢痕。

促使致密纤维化形成的因素是制动、水肿、外伤、循环障碍。制动使疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去了弹性和伸缩性能。正常关节固定4周，运动功能就会降低或丧失，受伤的关节固定2周就会导致致密结缔组织纤维融合，关节运动功能丧失。

一旦发生了挛缩，治疗比较困难，所花的时间很长。因此重点在于预防。挛缩发生后，可采用下述方法治疗：

（1）被动运动和牵伸手法（stretching）：对增加关节活动范围（ROM）效果最好。通过治疗师的手法牵拉短缩的肌肉、肌腱、韧带、关节囊等组织，可以拉伸其长度、剥离较新的粘连，增加活动性。每次牵拉持续15~30s，重复4~6次。

（2）器械锻炼和牵引：利用重锤、沙袋、弹簧、机器的力量持续地或间歇地牵拉挛缩的组织，增加其活动性。每次牵拉20~30min，甚至更长。也可选用持续被动活动（CPM）。

（3）主动运动：增加或保持关节活动性的主动运动也称ROM锻炼，是预防关节挛缩最有效的手段，对已经发生的挛缩僵硬，主动运动由一定的增加ROM作用。只要肌力在3级以上，就应鼓励病人在全范围内、逐渐超过关节现有的活动度地反复运动。方法为用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。

（4）矫形器：矫正性矫形器，可以对挛缩的组织产生持续的、缓慢的、温柔的牵引，增加其活动性。

（5）关节松动术：对关节内的粘连、挛缩特别有效。

（6）物理治疗：温热疗法可以增加结缔组织的弹性。在被动运动、牵伸手法治疗前进行温热治疗，可以减轻疼痛、缓解肌紧张，增强疗效。超声波疗法、音频电疗可以松解粘连、软化瘢痕、增加纤维组织的弹性和柔韧性。直流电碘离子、透明质酸酶导入也能软化疤痕、促进慢性炎症吸收，适用于浅组织的瘢痕或粘连。

3.继发性外伤周围神经病损病人常有感觉丧失，因此失去了对疼痛的保护机制，加上运动功能障碍，无力抵抗外力，故无感觉区容易被灼伤、外伤。感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。一旦发生了创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。继发性外伤的治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。

（1）局部治疗：①清创、换药，防止伤口感染。②紫外线疗法：如伤口有感染，创面有脓性分泌物，应进行中心重叠法照射，中心区用强或超强红斑量，伤口周围用中红斑量。若创面无感染，且有新鲜肉芽生长，则用弱红斑量或亚红斑量照射创面。③He-Ne激光、半导体激光、TDP照射，具有消炎、促进伤口愈合作用。④低频电疗法：TENS、高压低频脉冲电疗法（HVPC）也能促进伤口愈合。⑤直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入。⑥温水浴：这是日本学者主张并认为是最好的方法，可以改善局部血液循环、使创面净化、促进创面的新陈代谢、加速愈合。水温在40℃以下，每周2~3次，每次20~30min。

（2）全身综合治疗：如改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。

五、出院计划及家庭康复措施

周围神经病损后的恢复过程很长，可以说是最慢、最不完全的，治疗所花的费用也是惊人的。因此康复治疗不仅应尽可能使病人恢复功能，也应从节约着手。故病人很难从发病或外伤起到完全恢复都住院治疗，出院后继续康复治疗是很重要的。

在出院计划中，医生应根据病人的神经病损的程度、范围、部位、目前的功能状况、院外治疗的条件等，详细制订院外康复计划。计划中应包括以下内容。

1.随访有条件的病人可以每天或隔天来医院治疗，以后可以一周、二周来一次，接受医生或治疗师的指导。一旦出现病情加重、矫形器不适、皮肤破损等，就应立即就诊。

2.病人的再教育对出院病人非常重要。病人必须意识到和学会在日常生活中、工作中保护无感觉区，必须经常想到无感觉区。每天检查几次看有无受伤，注意皮肤有无发红、水疱、烫伤、青肿、抓伤、切伤等等。农村病人要特别注意不要被荆棘和碎片刺伤。对皮肤有植物神经功能障碍者，可在温水内浸泡20 min，然后涂上油膏，每天1次，可防止皮肤干燥和皲裂。如果已有伤口，就不要再按摩、不要再涂油，要尽快去医院诊治。

注意手脚的保护，劳动或工作时戴手套，在拿热的杯、壶、金属勺子时，用手套、厚棉布或毯子包着拿。工具的把手要光滑，可在把手上包一块橡皮，然后再包块布。脚的保护，选购或订做合适的鞋，内有一层厚而软的垫子，不要让鞋带在脚上磨来磨去。行走距离不要太长，经常歇歇。不要光着脚在滚烫的石头或沙子上行走。注意坐的姿势。

3.家庭康复　病人积极地参与家务活动，如打扫卫生、煮饭、种花及尽量生活自理，是一种有效的功能训练。其它的一些作业活动，如缝纫、木工、工艺、娱乐等均可在家里进行。

　　在家庭康复措施中，家庭成员的参与和配合很重要。有时家属必须学会一些被动活动、简易器械牵引的方法，使病人能在家里继续治疗。

4.社区康复　已建立了社区康复网络的地区，病人应充分利用社区资源进行康复治疗。这是既节约资金，又行之有效的方法。

5.职业康复　对严重的神经病损，如臂丛损伤的病人，职业康复是必须考虑和接受的问题。应当充分利用病人的才能和兴趣，给予病人相应的训练，并为他们创造学习和就业条件，取得就业机会。
第四节常见周围神经病损的康复

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周围神经病损较多，下面简要介绍比较常见的十余种损伤和病变的病因、表现和康复治疗。
一、上肢神经病损
（一）臂丛神经损伤
1.臂丛的组成臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。在根、干、束部有神经分支发出，这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义，如图25-2。C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。

2.病因臂丛神经损伤并不少见，上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。据国内统计，臂丛损伤的主要病因依次为牵拉伤、压砸伤、切割伤、医源性损伤（产伤、手术伤、药物性损伤）、火器伤、放射性损伤等。

3.损伤的类型和表现根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。

⑴神经根损伤：可分为上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。①上臂丛神经损伤（C5-7），包括腋、肌皮、肩胛上下神经、肩胛背神经、胸长神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹。主要表现为肩不能上举，肘不能屈曲而能伸，屈腕力减弱，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌和肱二头肌萎缩明显，前臂旋前亦有障碍，手指活动尚正常。②下臂丛神经损伤（C8T1），包括前臂及臂内侧皮神经、尺神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹。表现为手功能丧失或严重障碍，肩肘腕关节活动尚好。常出现患侧Horner征。检查时，可见手内部肌全部萎缩，尤以骨间肌为甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺侧感觉缺失。

⑵神经干损伤：可分为神经上干（C5，6）、中干（C7）、和下干（C8T1）损伤。①上干损伤出现腋神经、肌皮神经、肩胛上神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹，临床表现与上臂丛损失相似。②中干独立损伤在临床上少见，除了短期内伸肌群肌力有影响外，无明显的临床症状和体征。③下干损伤出现尺神经、正中神经内侧根、上臂和前臂内侧皮伸肌麻痹，表现与下臂丛损伤相似，即手功能全部丧失。

⑶神经束损伤：神经束损伤后所产生的症状体征十分规则，根据臂丛结构就可明确诊断。①外侧束损伤，出现肌皮、正中神经外侧根、胸前神经麻痹。②内侧束损伤，出现尺、正中神经内侧根、胸前内侧神经麻痹。③后束损伤，肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。

⑷全臂丛神经损伤：全臂丛损伤的后果严重，在损伤早期，整个上肢呈弛缓性麻痹，各关节不能主动运动。由于斜方肌功能存在，有耸肩运动。上肢感觉除了臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失。肢体远端肿胀，并出现Horner综合征。

4.诊断和康复评定可按以下步骤进行：①首先确定有无臂丛损伤；②进一步区分根、干、束、支的损伤；③对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方肌）萎缩、耸肩受阻，提示上干节前损伤。若出现Horner征，提示下干节前损伤。肌电图和体感诱发电位有利于节前节后损伤的鉴别；④确定损伤的范围和程度；⑤功能状况评定。

在采集病史、详细体检、明确诊断、全面评定之后，制订一份完整的康复方案并不难，但应考虑到由于臂丛损伤常可伴有头部创伤、脊椎或肢体骨折，也常伴有血管或其他神经损伤，不应忽视这些伴随损伤。对于较复杂的损伤，有时诊断有困难、或病情经常变化，康复计划也应及时随之改变。

5.康复治疗由于臂丛神经的组成复杂、分支多、行程长，损伤后的功能障碍严重，康复治疗是一项长期而艰苦的工作。
（1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生：可采用脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等物理治疗；神经营养因子（NGF、bFGF、神经节苷酯）、维生素、改善微循环等药物治疗。

（2）止痛治疗：TENS、HVPC、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗，臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭也可选用。对某些顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。

（3）感觉重建：对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练，如有感觉过敏，则应进行脱敏治疗。二者方法相似，可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸，体会不同的感觉，逐渐恢复分辨能力。

（4）增强肌力：肌力在3级以下时，可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩，增加肌力。肌力达3级以上时，应进行抗阻练习。如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。

（5）防治软组织挛缩和关节僵硬：按摩患肢各肌群，被动活动各关节；超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿，松解粘连；使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢，对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。

（6）治疗肿胀：臂丛损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时，易发生肿胀。治疗可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢，主动、被动活动，按摩，顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频透热、磁疗等，注意悬吊时间不能太长，否则因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。对腋部疤痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗，或手术切除。

（7）心理治疗：由于臂丛损伤后，一侧肢体丧失了大部分功能，不仅严重影响劳动工作，病人的日常生活自理也十分困难，加上恢复慢，病程长，因此病人是极其痛苦的。应该同情病人的处境，鼓励病人战胜疾病，树立信心。

（8）作业治疗和职业治疗：对严重的臂丛损伤病人，也是不可缺少的康复治疗项目。

6.手术治疗若保守治疗3个1月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。

（二）腋神经（C5，6）损伤
1. 病因腋神经为臂丛后束的分支，支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤（图25-3）。由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。此外，手术误伤、使用腋杖不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。

2.临床表现腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。

3.康复治疗综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。

（三）肌皮神经（C5，6）损伤
1.病因肌皮神经是臂丛外侧束的终末支，支配喙肱肌、肱二头肌、肱肌和前臂外侧皮肤（见图25-3）。肌皮神经是上肢重要的神经，单独的损伤很少见。在肩、腋部的切割伤及撕脱伤可累及肌皮神经，但同时常伴有血管和其他的神经损伤。

2.临床表现肌皮神经损伤后出现屈肘困难，肱二头肌腱反射消失，前臂外侧感觉减退。注意在肌肉发达的病人中，肱桡肌可代偿为屈肘肌，屈肘动作仍可存在。

3.康复治疗肌皮神经损伤后的最大康复问题是肱二头肌瘫痪，对日常生活和工作的影响较大，因此治疗重点应放在恢复肱二头肌的功能上。该肌肉表浅，病人能看到其收缩活动，肌力锻炼的方法也较简单，病人易掌握。早期肌力在3级以下时，可利用滑板或在平滑的桌面上洒上滑石粉进行减重屈肘训练。肌力达3级以上时，进行抗阻练习，哑铃、沙袋、弹簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘关节伸展挛缩，可应用屈肘吊带。酌情应用物理治疗和神经营养药物治疗。如果肱二头肌恢复差、恢复慢，可以训练桡神经支配的肱桡肌，代偿屈肘功能。

（四）桡神经（C5-8，T1）损伤
1.病因臂丛后束分出腋神经后，即向下延续为桡神经。在大圆肌平面分出肌支支配肱三头肌和肘肌，然后主干进入肱骨的桡神经沟。在肘关节上方发出分支到肱桡肌和桡侧腕长伸肌，在肱骨外上髁平面分为深支和浅支继续下行，支配前臂背侧肌群，如图25-4。

在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。

2.临床表现桡神经损伤后，临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。由肱骨干骨折或骨痂压迫所致的损伤一般均无肱三头肌麻痹。桡骨小头脱位可引起桡神经深支损伤，各伸指肌瘫痪，但桡侧腕长伸肌的功能存在，故无垂腕畸形，亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。

3.康复治疗桡神经损伤后感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。

（五）正中神经（C6-8，T1）损伤
1.病因正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。支配的肌肉见图25-5。

肱骨髁上骨折、肘关节脱位可引起正中神经挤压损伤，在前臂下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。

2.临床表现正中神经在前臂上部损伤后，桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失，大鱼际肌萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌和外展，桡侧三个半手指感觉障碍。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。

3.康复治疗要注意应用支具使受累关节处于功能位。由于正中神经损伤后不仅影响屈拇屈指及对掌功能，而且实体感丧失对手的功能有很大影响，因此恢复感觉功能是很重要的任务。对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，如绒布、硬币、钥匙等日常用品，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗，即要教育病人多使用敏感区，对敏感区自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感区等。教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。当手指肌力恢复到3级时，应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。

（六）尺神经（C8，T1）损伤
1.病因尺神经来自臂丛内侧束。主要支配前臂和手掌尺侧的肌群及尺侧一个半手指的感觉（图25-6）。尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因。

2.临床表现尺神经损伤后，尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。

3.康复治疗应防止第四、五指掌指关节过伸畸形，可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°。亦可配戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展位。训练手指分开、并拢和伸展运动，训练用手指夹物体，先夹较大较厚的物体，逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。作业治疗，训练手的精细动作，如第四、五指与拇指的对掌抓捏动作、球状抓握、圆柱状抓握与放松。

尺神经损伤后的感觉障碍也是一个主要康复问题，与正中神经损伤一样，往往很难完全恢复原来的感觉。应进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗，应教育病人保护第四、五指的感觉障碍区。

二、下肢神经病损
（一）股神经损伤
1.病因股神经是腰丛的最大分支，由腰2，3，4前支后股组成。在髂窝内分支支配髂肌和腰大肌，行至腹股沟韧带下方后分为许多肌支和皮支，支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节肌，以及股前股内侧皮肤。

股神经的损伤比较少见。可能的原因有：腹后壁的血肿、腰大肌脓肿、髂窝中的肿瘤压迫股神经，耻骨上支骨折、疝修补术、大隐静脉的手术可误伤股神经和隐神经，股部的外伤等。

2.临床表现伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。

3.康复治疗应进行伸膝、屈髋被动运动和主动锻炼。肌力在3级以下时，病人健侧卧位，用悬吊带托住患侧小腿，进行减重屈髋伸膝练习，配合以神经肌肉电刺激。肌力在3级以上时，可利用股四头肌训练器、功率单车进行抗阻练习，也可以练习下蹲起立和上下台阶。为防止屈膝挛缩，可带髋膝矫形器（HKO）或护膝架。

（二）坐骨神经损伤
1.病因坐骨神经是全身最大的神经，来自腰骶丛神经（L4-5和S1-3），在坐骨切迹处出骨盆，进入臀部。下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经（图25-7）。因此，坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。

2.临床表现坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。

3.康复治疗由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。

（三）腓总神经损伤
1.病因腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。

2.临床表现损伤后，胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪（图25-8），出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。

3.康复治疗可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。

（四）胫神经损伤
1.病因股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。

2.临床表现胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失（图25-9），可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。

3.康复治疗重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋。训练足跖屈动作，做足跟提起练习。重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。控制灼性疼痛症状，可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。
第四节常见周围神经损伤的康复
面神经麻痹
周围神经嵌压症
糖尿病周围神经病变
急性感染性多发性神经炎

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三、面神经麻痹

1.解剖特点面神经为混合性神经，主要有三种成分：运动纤维支配面部表情肌和镫骨肌；副交感纤维分布于泪腺、鼻腔、口腔粘膜、下颌下腺、舌下腺等腺体；味觉纤维分布于舌前2/3的味蕾。面神经从脑干发出后经内耳门入内耳道，再穿过骨壁进入面神经管，经茎乳孔出颅。出颅后弯向前行进入腮腺，并发出终支到达面部。

2.病因最常见的周围性面神经麻痹是面神经炎（Bell氏麻痹），其次是面神经带状疱疹病毒感染（ Ramsay-Hunt综合征）。此外，颅脑外伤、颅底骨折也可造成面神经损伤。

3.临床表现面部表情肌瘫痪，即额纹变浅或消失，眼睛不能闭合，鼻唇沟浅，口角弯斜，鼓腮无力，吹哨不能。 Ramsay-Hunt综合征还出现耳廓和外耳道疱疹、疼痛。

4.诊断与康复评定面神经炎的症状和体征很典型，诊断不难。可以根据额纹是否消失、眼睛闭合不全的程度、露齿多少将其分为轻、中、重三度。强度-时间曲线检查对面神经麻痹的诊断和评定有重要价值。应注意各肌的瘫痪程度不一致，口轮匝肌相对较重，强度-时间曲线检查口轮匝肌的变性程度也最大。因此，为正确指导和评价面神经炎的康复，应同时作额肌、眼轮匝肌和口轮匝肌的强度-时间曲线检查。

5.康复治疗根据病程长短和病情轻重选用不同的方法。

（1）急性期：控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经受压。应注意物理治疗不宜用强刺激如针刺，可用①温热疗法：红外线、TDP照射面部和乳突部；②磁疗：旋磁或电磁疗法；③高频电疗：超短波或微波，无热量或微热量辐射乳突和面部；④激光：He-Ne激光或半导体激光照射面神经行经、面部穴位；⑤直流电药物离子导入。

（3）恢复期：①物理治疗，如温热疗法、高频电疗、神经肌肉电刺激疗法（NES）、离子导入（导入碘、加兰他敏、神经营养因子等药物）、激光照射、对重度面瘫用经络导平治疗（高压低频脉冲电刺激）可取得较好的效果，方法是选阳白、下关、颊车等面部穴位为主穴，合谷、内关、风池等为配穴，每天治疗40min；②肌力增强训练：坐在镜前进行患侧表情肌训练。无力的肌肉可用手指帮助练习，肌力达2~3级时就做主动练习，肌力4级就可用手指施加阻力。每次每个肌肉收缩2秒，连续5次；③按摩；④辅助器具：若眼睛不能闭合，在睡眠、红外线治疗时或遇强风时应戴眼罩；⑤面肌挛缩者可做镁离子导入、痉挛肌肉运动点阻滞疗法，如注射苯酚溶液、肉毒杆菌毒素、射频电凝。

6.其他治疗

（1）药物治疗：①肾上腺糖皮质激素，一般用强的松口服，急性期用较大剂量，以后逐渐减量；②B族维生素，如B1、B6口服，B12肌注；③神经营养因子，如bFGF、NGF、康络素（神经节苷酯）肌注；④对Ramsay-Hunt综合征，可用抗病毒药物，疼痛明显者加止痛药。

（2）手术治疗对保守治疗无效者可行面神经与副神经或膈神经吻合术、乳突面神经管切开减压术。

四、周围神经嵌压症

1.病因由于周围神经的走行复杂、行程长，当神经周围的组织出现损伤、变异时，易造成对神经的压迫，导致神经功能丧失，这种情况就叫做神经嵌压症。其性质属于Seddon分类中的神经失用，主要的病理为脱髓鞘改变，轴索和神经鞘膜基本完整。

周围神经嵌压症的发生原因有全身性因素和局部因素两种，后者是主要原因，包括：①骨折脱位压迫；②肌腱炎性改变；③腱鞘囊肿、脂肪瘤等占位性病变；④过度劳累造成慢性磨损；⑤变异的肌肉、肌肉痉挛、纤维化、肥大；⑥瘢痕压迫；⑦血肿、水肿等造成神经通过的管内压力过高。

常见的周围神经嵌压症有：颈肋、前斜角肌综合征、桡神经嵌压症、肘管综合征、腕管综合征、腕尺管综合征、肩关节四边孔综合征、股神经嵌压症、坐骨神经嵌压症、腓总神经嵌压症、跖管综合征、股外侧皮神经嵌压症等。

2.临床表现不同受损神经的临床表现不同，有的以感觉障碍为主，有的以运动障碍为主，个别病例可出现植物神经功能障碍。

3.诊断与康复评定电诊断对周围神经嵌压症的诊断与鉴别诊断很有价值，肌电图、神经传导速度测定等应作为常规检查。

4.康复治疗由于周围神经嵌压症的病理改变为脱髓鞘反应，所以康复治疗的目的是应尽早促使髓鞘再生，恢复神经的功能。由此必须尽快消除神经损伤后的神经内外水肿、血肿，促进血液循环，解除骨突、纤维增生、囊肿等物的压迫。

（1）适当休息，不持重物，减轻对神经的牵拉、压迫。

（2）理疗：可采用低中频电疗法（TENS、高压低频脉冲电刺激、干扰电疗法可以镇痛，神经肌肉电刺激可以减慢肌肉萎缩、增强肌力，音频电疗法可以松解粘连、减轻神经压迫）、温热疗法、超声波疗法、磁疗、He-Ne激光照射等，以缓解疼痛、麻木感，松解粘连，促进局部血液循环，减轻对神经的压迫。

（3）推拿按摩疗法：可以解除肌肉痉挛、促进局部血液循环、缓解疼痛、剥离粘连等作用。

（4）药物治疗：B族维生素、扩血管药物、神经营养因子可营养神经，促进髓鞘再生。口服非类固醇抗炎药，具有镇痛、消炎作用。在急性期，有时口服利尿剂也可使症状缓解或消失。必要时局部封闭。

（5）肌力和感觉训练：对受损神经所支配的肌肉进行肌力增强训练和感觉恢复训练。

（6）矫形器的使用：比如腕管综合征用腕部支托、对掌支具，腓总神经嵌压症可使用足托。

5.手术治疗一般经4~6周的保守治疗，仍不见功能恢复者，即可手术探查及行神经松解术。对某些神经嵌压症，手术松解的成功率高、并发症少，即使早期亦可施行手术。

五、糖尿病周围神经病变

1.病因病理周围神经病变是糖尿病常见的痛苦并发症，是引起糖尿病病人致残的最常见的原因。其发生率用一般回顾性分析约占糖尿病病人的4%~6%。但若经肌电图神经传导速度测定，其患病率可高达90%以上。病理表现为斑块状脱髓鞘变性，严重时有轴索变性。早期就发生运动终板损伤。

2.临床表现糖尿病性周围神经病可分为两类：①对称性多发性周围神经病变，是最常见的类型，起病缓慢。在病程25年以上的病人中，40%患有本症。多出现两侧对称的感觉障碍，以远端为主，下肢比上肢重，有些病人同时伴有血管病变而疼痛剧烈。运动障碍不明显。②非对称性神经病变，起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，腱反射减弱。上肢臂丛、正中神经最常受累，下肢以闭孔神经和坐骨神经较多见。

3.诊断根据糖尿病史和周围神经受损的表现，即可以诊断。肌电图神经传导速度测定对本病的诊断和评定有重要意义。

4.康复治疗包括两大方面，一是治疗糖尿病，控制血糖；二是对症治疗，功能恢复。对疼痛可以选用TENS、间动电疗法、干扰电疗法、高压低频脉冲电刺激、半导体激光照射、超声波治疗、口服止痛药物，如无效可用脊髓电刺激治疗，国外报道对糖尿病性周围神经病变和周围血管病变引起的难治性、顽固性疼痛以及下肢缺血溃疡有很高的疗效。对感觉丧失可以行感觉恢复训练和促进神经再生的物理治疗，如He-Ne激光照射、电磁场疗法（脉冲短波等）、低频电疗法（微弱直流电、TENS、HVPC等）。对肌无力，应进行肌力增强训练（助力运动、抗阻运动）或神经肌肉电刺激治疗。单神经炎的特殊处理同上面介绍的神经损伤的处理。

五、急性感染性多发性神经根炎

1.病因病理本病也称Guillain-Barre综合征，病因未完全明确，可能是病毒感染所致。在病理上是一种脱髓鞘疾病，主要损伤多数脊神经根及神经末梢，也累及颅神经。神经根明显水肿，呈节段性髓鞘坏变，轴突扭曲、碎裂。

2.临床表现有运动障碍——对称性上行性弛缓性瘫痪，最初始于下肢，然后发展到上肢和躯干。受累肌肉明显萎缩，腱反射消失。感觉障碍——在发病初期出现感觉过敏或异常，病人感觉四肢远端刺痛、麻木，但客观检查多无明显感觉缺失。重症病人有呼吸肌麻痹——咳嗽无力，呼吸困难。植物神经障碍——泌汗障碍等。可伴有颅神经麻痹，以第七、九、十对颅神经对称性麻痹多见。

3.康复治疗主要为防治并发症，促进运动功能的恢复，解除心理障碍等。

（1）被动运动、牵伸技术、使用辅助器具，预防肌肉短缩和关节挛缩。

（2）增强肌力训练：对受累肌肉进行主动助力运动和抗阻运动。应注意本病病人对过劳性无力特别敏感，因此训练时要使肌肉有充分的休息。

（3）步行训练：按照斜板床站立→站立台站立→平行杠内行走→使用助行器具行走→独立行走的顺序训练。

（4）ADL训练：指导病人进行日常生活活动训练，如翻身、坐起、进食、穿衣、用厕、使用轮椅等，提高病人生活自理能力。

（5）肺部康复：使用呼吸机进行间断正压呼吸，用手按压腹部帮助病人咳嗽，体位引流排痰，训练病人深长呼吸，超声雾化吸入，肺部感染时用抗生素、超短波肺部治疗、紫外线分区照射胸背。

（6）物理治疗：损伤平面以下的脊髓节段高频透热治疗、激光照射、磁疗、紫外线照射等可以减轻神经根水肿、促进神经功能恢复；紫外线照射和充氧自体血回输疗法可改善部分病人的症状。经络导平治疗也有良效。

（7）药物治疗：肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、神经营养药物等。

（8）支持治疗：如给予高蛋白高热量高维生素饮食，心理支持。