筋伤的治疗

2015/9/16 11:29:52

手法治疗
一、手法治疗的原理和作用
1.舒筋活络、消肿止痛
2.整复错位、调正骨缝
3.解除痉挛、放松肌肉
4.松解粘连、滑利关节
5.散寒除痹、调和气血
二、手法治疗的原则
1.使用手法前要对病情作充分的了解，必须有明确的诊断，对扭伤要了解损伤程度，有无断裂、粘连等情况。
2.使用手法前要对手法的步骤作出计划，对某一种疾病先使用什么手法，后使用什么手法，要做出适当的安排；患者应采用何种体位，是否要助手配合，如何配合，要做出统筹的安排。
3.使用手法时，用力要轻重适当。避免用力过猛、过重而加重原有的损伤。
4.手法操作时动作要求熟练、灵活、敏捷、准确，尽量使患者不受痛苦或少受痛苦。
5.使用手法时思想要集中，必须聚精会神，从容沉着，以取得患者的信赖和配合，做到让患者放心，减少患者的紧张心情。
6.使用手法时患者的体位要安排适当，使患者感到舒适，使患部肌肉便于充分放松。
7.使用手法时要注意局部的解剖关系，如关系的正常活动范围，以避免手法操作度数过大而加重损伤。
8.使用手法时要掌握其适应症和禁忌症的正确选择。
三、手法的的适应症与禁忌症
（一）、手法的适应症
1.适用于一切急性筋伤及慢性劳损性筋伤而无皮肤破损及筋没有完全断裂的患者
2.适用于骨关节有错落不合缝的患者
3.适用于急性筋伤后或因治疗不当而引起关节僵硬的患者
4.适用于骨折、脱位后期关节僵直及筋脉肌肉萎缩的患者
5.适用于因骨性关节病及痹证而引起的肢体疼痛，关节不利的患者
（二）、手法的禁忌症
1.诊断尚不明确的急性脊柱损伤伴有脊髓症状的病人
2.急性软组织损伤局部肿胀严重的患者早期禁用手法
3.可疑或已经明确诊断有骨关节或软组织肿瘤的患者
4.骨关节结核、骨髓炎、老年性骨质疏松症等骨病患者
5.有严重心、脑、肺等疾患的患者
6.有出血倾向的血液病患者
7.手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病的患者
8.妊娠三个月左右的孕妇
9.有精神病疾患，又不能和医者合作的患者
四、常用手法介绍
1、推法：用指、掌或其它部位着力于人体一定部位或穴位上，作前后、上下、左右的直线或弧线推进。
手法用力要稳，推进速度要缓慢，并要保持一定压力作用于深部组织，一般操作5~10遍即可。
2、拿法：是指拇指与其它四指相对捏住某一部位或穴位提拿捏揉的一种手法。
操作时腕部要放松，以指腹面着力，提拿方向应与肌腹垂直，在拿起肌肉组织后应稍待片刻再松手复原，力量要轻重适宜，以局部痠胀、微痛或放松后感觉舒适为度，提拿捏揉动作应连绵不断，可来回进退，5~10次为宜。
3、按法：是用手掌、肘尖或足部着力在体表的某一部位，逐渐用力向下按压的一种手法。
手法操作要求按压的方向要垂直，用力由轻到重，稳而持续，使刺激充分透达到组织的深部。按压到一定程度时可作小幅度的缓缓揉动，从而达到刚中有柔，柔中有刚。
4、摩法：是用手指或手掌附在体表的一定部位，作环形而有节奏抚摩的一种手法。
手法操作时肘关节微曲，腕部放松，指掌自然轻放在体表的一定部位上，然后作缓和协调的环旋抚摩，顺时针或逆时针方向均可，频率每分钟100次左右。
5、捋顺法：以手掌着力于肢体，作上下方向来回运动，从肢体远端推向近端。
6、弹拨法：弹，是用拇指和食指指腹相对提捏肌肉或肌腱再迅速放开使其弹回的一种方法；拨，是以指端置于肌肉、肌腱等组织一侧，作与其走行垂直方向的滑动。二者可单独使用，也可综合使用。

操作时力量应由轻渐重，动作要有柔和感和弹性感，操作数次即可。
7、归挤法：归挤即归合相挤之意，是以双手掌或双侧拇食指施力于患处，对称用力向中间挤合的一种手法。
8、滚法：是用手背部在体表一定部位连续往返滚动的一种手法。

操作时，要以腕的灵活摆动带动掌指关节部的运动，滚动时腕关节要放松，滚动速度一般以每分钟60~100次为宜，并要有轻重均匀交替，持续不断的压力作用于治疗部位上，着力点必须紧贴皮肤，切忌来回摩擦造成皮肤损伤。
9、戳法：戳即戳按之意，是用手指或手掌在损伤部位快速按压的一种手法。
应用戳法时，部位要准确，一定要在患处进行。动用适宜的力量按到一定深度时，再作小幅度滑动。
10、揉捻法：用大鱼际、掌根或指面于一定部位或某一穴位，作轻柔和缓的环旋运动。
操作时，指或掌应紧贴皮肤不移，使皮下组织随指或掌的揉动而滑动，频率每分钟约50~100次。
11、搓法：以双手掌置于肢体两侧面，相对用力作方向相反的来回快速搓揉;或以拇指尺侧面及食指桡侧面在患部搓动，称为搓法。
12、散法：以掌根部着力于体表，腕部作快速左右摆动推进动作。
操作时注意掌根部紧贴治疗部位，并施加一定压力于皮下组织，避免在表皮上搓擦。速度由慢渐快向前推进，反复数遍。
13、点穴法：是以手指着力于某一穴位逐渐用力下压的一种以指代针的手法。
手法操作要求指端在穴位处放稳后缓慢加力，由轻到重，稳而持续，使刺激充分达到机体组织的深部。临床上常于揉捻法配合使用，使之刚中兼柔。选穴方法一般是取阿是穴或循经取穴。
14、击打法：是指以拳、指或掌背击打患处而治疗疾病的一种手法。
本法属于“刚劲”手法，刺激性较大，在应用时一定要注意技巧，可单手进行，也可双手交替进行，随起随落，轻松自然，使手法刚中有柔，避免生敲硬打。
15、振法：是指以振动力作用于损伤部位，示该部产生震颤感而治疗疾病的一种手法。
手法操作要求医者以一手掌平放于治疗部位上，另一手握空拳叩击该掌背侧，使病人局部有被振动的感觉，叩击节奏要轻快自然。
16、伸屈法：伸则拔伸牵拉，屈则屈曲折返，是对活动受限制的关节帮助其伸展或屈曲的一种被动运动手法。
手法应用前，应首先了解关节的正常功能活动度，要在关节正常活动范围内运用伸屈法；对功能受限的关节，要充分估计其可能增大的幅度，然后用缓慢、均衡、持续的力量，徐徐加大其可能的活动范围，绝不可使用暴力或蛮劲，以避免加重对组织的损伤，甚至导致骨折、脱位的发生。
17、旋转法：是双手向相反方向用力，被动旋转躯体的一种手法。
手法操作要求稳妥正确，用力巧妙，因势利导，切勿用力过猛或超出生理范围的活动。
18、摇法：是以关节为轴，使肢体作环旋运动的一种手法。
操作时，根据不同关节选择恰当的体位。摇的动作要稳妥，幅度由小到大，速度由小到大，速度不宜过快，应在生理活动允许的范围内进行，适可而止，不可过度。摇法有单手摇和双手摇之分，并常于拔伸法综合使用。
19、扳法：是用双手向同一方向或相反方向用力，使关节得以伸展的一种被动活动关节的手法。
应用本手法要求稳妥准确，决不可进行超出关节生理活动度的强拉硬扳，以防造成不应有的损伤。
20、抖法：用双手或单手握住患肢远端，轻轻用力作小幅度的上下连续颤动，使关节有疏松感，称为抖法。
操作时医者握住患肢末端，用腕力使患肢随着抖动似波浪样起伏，用力均匀有力而持续，节奏由慢至快，抖动幅度要小，并配合拔伸的力量，使抖动的力量能达到远处关节。
其他疗法
一、针刺方法
（一）、行针手法简介
1.提插法
2.捻转法
3.循法
4.刮柄法
5.弹炳法
6.搓柄法
7.摇柄法
（二）、针刺补泻的作用
针刺手法是产生补泻作用的主要手段。补法是指能鼓舞人体正气，使低下的功能恢复旺盛的方法。泻法是指能疏泻病邪，使亢进的功能恢复正常的方法。
1.捻转补泻
2.提插补泻
3.徐疾补泻
4.迎随补泻
5.开阖补泻
6.呼吸补泻
7.平补平泻
（三）、筋伤常用穴位
（四）、针刺疗法的注意事项
1.患者在过于饥饿、疲劳、精神过度紧张时，不宜立即进行针刺。
2.妇女孕期不宜针刺，特别时一些通经活血的穴位。
3.有继发性出血倾向的患者和损伤后出血不止的患者，不宜针刺。
4.有皮肤感染、溃疡、瘢痕或肿痛的部位，不宜针刺。
5.对胸、胁、背、腰等脏腑所居指出的腧穴，不宜直刺、深刺，以防损伤脏器。
6.针刺操作过程要注意严格无菌操作。

二、小针刀疗法
小针刀疗法是以中医针刺疗法和现代医学的局部解剖、病理生理学知识为基础，与现代外科有限手术和软组织外科松解理论相结合而形成的一种新的治疗方法。
（一）、适应症：主要适用于肌肉、筋膜、韧带等软组织损伤后因粘连而引起的固定性疼痛，韧带积累性损伤，各种腱鞘炎、滑囊炎以及跟骨痛等
（二）、禁忌症：主要的禁忌症是有发热症状的患者；有严重心脏病的病人；施术部位有皮肤感染以及患有疖肿；施术部位有重要的神经血管或重要的器官而无法避开者；患有血液病的患者，以及年老体弱或高血压病患者。均宜禁用或慎用小针刀治疗。
。（三）、进针方法
1.定点
2.定向
3.加压分离
4.刺入
（四）、注意事项
1.严格掌握适应症、禁忌症。
2.严格施行无菌操作，防止感染。
3.防止晕针，尤其时对精神紧张和体弱患者。
4.严防血管、神经及内脏损伤的。

三、封闭疗法
封闭疗法也是临床上较常用的一种治疗方法，它是通过局部注射药物，以达到抑制炎症的渗出，改善局部营养状况，消肿止痛等作用的一种疗法
（一）、封闭方法
1.压痛点封闭
2.腱鞘内封闭
3.椎管内硬膜外封闭
4.神经根封闭
（二）、封闭常用药物
1.醋酸强的松龙
2.醋酸氢化可的松
3.复方当归注射液
4.复方丹参注射液
（三）、封闭的注意事项
1.严格无菌操作，防止感染的发生。
2.注射部位要求准确，特别时胸背部要防止损伤内脏。
3.选择好适当的药物及剂量，对于有高血压、溃疡病、活动性肺结核的患者禁用类固醇激素，以防加重病情。

液压疗法配合肌肉力量技术治疗冻结肩疗效分析
冻结肩（粘连性关节馕炎）是一个盂肱关节囊前下方的炎症损伤，导致关节囊增厚和短缩。临床以肩部渐进性的僵硬、疼痛、功能障碍、肌肉萎缩为特点，虽具有自愈性，但病程长、痛苦大，影响睡眠及生活质量。传统治疗以封闭及手法松解等疗法来解除粘连，虽疗效可靠，但治疗中疼痛剧烈，患者因惧怕疼痛，不敢活动而延误治疗。自2006年始我们改用液压疗法配合肌肉力量技术，有效缓解了治疗过程中的疼痛，缩短治疗疗程，提高了疗效。2007年1月-2008年12月里共治疗冻结肩患者97例，我们采用该法与传统手法加局部封闭疗法作疗对照观察，现报道如下：
1临床资料
1.1一般情况本组97例，全部为我院的门诊患者，采用单盲随机分组原则分为治疗组55例和对照组42例。治疗组：男20例，女35例，年龄在41岁-65岁，平均年龄53.1岁，病程1个月-24个月。对照组：男15例，女27例，年龄在39岁-63岁，平均年龄56.1岁，病程20天-20个月。两组患者的年龄、性别、病程比较，经统计学处理，其差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准冻结肩（粘连性关节囊炎）属于传统肩周炎的范畴，由于目前缺乏统一的诊断标准，我们拟定标准为（1）患者为中老年，一般50岁前后，无明显外伤史。（2）肩关节部疼痛伴功能受限。（3）X线片示肩关节无异常，后期可有骨质疏松。（4）除外单纯性的肱二头肌长头肌腱炎、岗上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、喙突炎等肩周疾病。（5）除外颈椎病，痛风、肿瘤等引起的肩周痛。
1.3治疗方法
治疗组采用液压疗法+MET治疗；对照组采用痛点封闭+传统中医按摩治疗。所有患者均配合进行爬墙，大云手等主动功能训练，每天锻炼5组，每组各30次。
1.3.1液压疗法穿刺点：肩峰下三角肌后缘；患者取坐位，常规消毒，铺巾后穿刺，以9号针头50ml注射器穿刺（针头向前30°，向上5°，当针下突破感时，回抽无血，注射无压力说明已进入关节腔）确定进入关节腔后，缓慢推注扩张液（2%利多卡因针9ml，曲安奈德针40mg，生理盐水25ml约35ml），至关节腔有相当助力后拔出针头，无菌敷料覆盖针眼并按压约30秒。嘱患者自主活动肩关节。每周注射1次，一般不超过3次。
1.3.2肌肉力量技术（MET）患者体位---仰卧，屈膝屈髋，背部下方平放于治疗床上；技术要求---让患者在治疗中按照医师精确控制的方向主动收缩肌肉，不让患者产生疼痛。每天1次，每次约30分钟。
第一步：患臂旋前外展位，术者立于床旁的一侧，纵牵患者的前臂，让患者进行对抗牵引，牵引力度以不产生疼痛为度，维持10秒，牵引-放松重复3-5次。牵引中可作轻度内外旋转。目的：减少肩关节支持肌的张力和伸展关节囊，增加活动受限关节的活动范围，促进局部水肿的消退，增加关节周围软组织的延展性并降低其敏感性。
第二步：患者将其手臂外展位，并且前臂尽可能在舒适的情况下做外旋，后背不离开治疗床，术者一手固定肩关节，一手试图对患者前臂远端做进一步的外旋时让患者抵抗大约10秒，放松---对抗重复3-5次。目的：拉伸并放松内旋肌。
第三步：同法前臂尽可能在舒适的情况下做内旋，后背不离开治疗床，术者一手固定肩关节，一手试图对患者前臂远端做进一步的内旋时让患者抵抗大约10秒，放松---对抗重复3-5次。拉伸并放松外旋肌。
第四步：将患者的患臂上举放在一个舒适的限度，术者一手握住肱骨的远端，一手放在前臂，试图用轻压力将手臂移动超过头部，让患者对抗，持续10秒，然后放松，重复3-5次。目的：提高肩关节的上举动作，有助于缓解肩关节囊的前部粘连。
第五步：将患者手指交叉放于患者头下，术者手掌放于患者肘部，当术者试图轻轻将肘部压向枕头或治疗床时，嘱患者抵抗，持续10秒，放松，重复3-5次。提高肩关节的外展位外旋，增加内旋肌的长度和关节活动范围。
第六步：嘱患者将患臂尽量内收搭向对肩，术者位于患者头侧牵住患者患臂，试图将其拉向对侧肩，嘱患者对抗，持续10秒，放松，重复3-5次。目的：提高肩关节内收范围，增加松解外展肌并提高其力量。
对合并有肱二头肌长头肌腱炎的让患者患臂在肩胛骨平面屈曲30°，肘伸展，前臂掌面向上，术者试图下压患者的前臂，嘱患者对抗，持续10秒，放松，重复3-5次。
1.3.3肩关节周围痛点封闭术
所用药物：2%利多卡因针5ml，曲安奈德针40mg,生理盐水10ml，采用5号针头20ml注射器，对肩关节周围常见痛点如喙突、结节间沟、大结节、肩胛骨的外上缘、内上角等部位进行局部阻滞，每次2-3点，每点用混合液2ml，每周注射1次，每点连续注射2-3次。
1.3.4传统中医推拿手法松解术（每天1次，每次约30分钟）第一步，解决上举功能障碍：患者取仰卧位，术者通过点、揉、牵抖等手法充分松解肩部软组织，并被动外旋、外展肩关节待感患者肩关节放松后，乘患者不备过顶上举以使粘连的肩关节被动松解开；第二步，解决外展功能障碍：患者取坐位，术者立于患者的患侧呈半蹲位或坐位，将患者前臂置于术者肩部，术者采用双手归合法充分放松肩部的三头肌肌肉后，乘患者不备通过压肩抬臂外展的角度。第三步，解决内收功能障碍：术者通过对患者被动搭肩内收，被动梳头、擦汗等手法将患肩后外侧粘连松解。第四步，解决后伸功能障碍：术者通过将患者的患肩被动内旋后伸上提前臂的动作，松解肩关节前部粘连，解决后伸功能障碍。
2 治疗结果
2.1疗效评定标准治愈：疼痛消失，肩关节功能恢复正常。前屈上举＞150°，后伸＞40°，外展＞80°，内收＞20°，内（外）旋＞40°。显效：主要临床症状、体征基本消失，肩关节活动明显改善，前屈上举＞120°，后伸＞30°，外展70°，内收＞15°，内（外）旋＞30°。无效：临床症状、体征、肩关节活动范围与治疗前相比无明显改善。
2.1疗效评定结果临床以20天为一个疗程，一疗程后进行疗效评定：治疗组（55例）：治愈36例，显效10例，有效7例，无效2例，显效率83.63%。
对照组（44例）：治愈22例，显效9例，有效10例，无效1例，显效率73.81%。
由此可以看出，治疗组显效率83.63%，对照组显效率73.81%，二组显效率采用他方检验，P＜0.05，比较有差异，治疗组由于对照组。而且治疗组中的MET基本要求是无痛治疗，对照组手法松解疼痛剧烈，故治疗组明显优于对照组。
3 讨论
冻结肩（粘连性关节囊炎）又称“疼痛性肩关节挛缩症”，1934年由美国外科医师Codman首先提出，是指肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊的慢性损伤性炎症，其进入粘连期后，关节内外粘连而表现肩部疼痛、肩关节功能受限为其临床特点，故称之为“冻结肩”。好发于50岁前后，故又称‘五十肩’，祖国医学成为“漏肩风”“凝肩症”，本病确切病因尚不清楚，病理变化为一种多滑囊、多部位的病变，病变范围主要累及肩峰下或三角肌滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔，同时累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头肌腱、喙突、喙肱韧带等；早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴渗出，后期滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉淀。本病虽具有自愈倾向，但迁延时间长，广泛的炎症刺激导致肩周肌肉、肌腱、韧带发生痉挛与扭曲，纤维失去正常的平行排列，从而造成了大量的纤维组成的筋膜层间失去了相对滑动，导致粘连形成；异常扭曲也导致液体的停滞，降低细胞的活力，细胞活性的降低及营养不良和代谢物的积累，不仅引发疼痛，还使组织自我修复能力下降，软组织功能障碍还会导致肌肉、关节及中枢神经系统产生异常的神经反射，抑制或诱发周围肌肉的张力过强，导致协调和平衡异常。
采用液压疗法+MET与痛点封闭+传统中医按摩相比，具有简便、迅速、有效地缓解疼痛，缩短疗程，提高疗效的优点。探讨其原因：（1）由于该病主要为囊性结构炎性病变引起，我们通过液压疗法直接膨胀关节囊及滑液囊，可剥离囊壁的粘连，缓解关节囊与周围组织的挛缩，滑利关节，短期内改善关节的功能；（2）利多卡因可以通过关节腔分布至滑囊及腱鞘，达到局部阻滞，阻断疼痛的恶性循环，解除肌肉痉挛，缓解手法时疼痛，缓解手法时疼痛，增加患者信心，提高疗效；（3）混合液中的曲安奈德为肾上腺皮质激素类药，对纤维母细胞DNA有直接抑制作用，抑制纤维组织的形成，松解肩关节囊内、外粘连，缓解肩周疼痛，该药通过抗炎作用，消除肩周的无菌性炎症，阻断炎症的恶心循环，使关节囊内外组织代谢恢复正常，建立良性循环。还通过胶原合成和胶原酶抑制物如a2-巨球蛋白和a1-抗胰蛋白酶水平减低，使胶原降解增加而起作用，加强了对肩周组织增生的抑制和粘连的松解作用。（4）MET让患者在治疗中按照医师精确控制的方向主动收缩肌肉，通过医师实施的不同对抗来调节，利用交叉抑制可快速无痛的降低触发点，降低其敏感性，避免治疗中的疼痛，与传统治疗冻结肩手法相比其疼痛大大减低；其充分发挥了患者的能动性，利用拮抗肌进行等长收缩和交叉抑制，肌肉自主收缩时解旋，肌肉内的能量以热的形式释放出来，升高了肌肉的温度，有效地降低过高的肌肉张力，延长肌肉中短缩的筋膜，增加关节周围组织的延展性，增加活动受限关节的活动范围；等长收缩使更多的肌纤维参与运动，促进了肌肉的张力和功能，同时肌肉的主动收缩对淋巴系统和静脉系统起到泵的作用，与局部温度的升高共同促进局部炎症的吸收，对冻结肩各期的患者均可以取得较好的临床效果。结合关节囊内的液压松解扩张及广泛的关节内的曲安奈德混合液阻滞抗炎，达到肩关节内外微创微痛松解的目的，治疗中痛苦少患者能积极配合，故疗效明显。（5）封闭组虽然也有利多卡因与曲安奈德，可以达到止痛消炎的目的，但由于注射部位局限，难以解决肩关节囊及周围囊性结构之间广泛的炎症与粘连；配合运用传统手法治疗时，由于麻醉局限，被动手法松解时疼痛剧烈，因疼痛患者肩周组织痉挛严重，很难充分放松，粗暴松解也易导致意外，故疗效不如治疗组。（6）治疗组中患者由传统被动关节松解转变为主动肌肉收缩，治疗模式由被动治疗转变为“医患互动”，突出了医患的沟通与协作，符合现代康复医学发展的理念与方向，值得临床探讨。