学习关幼波临证经验

2005/6/26 18:32:35

治胃宜调和气血
　　全国名老中医、北京中医医院原院长、主任医师李乾构
　　关幼波老师在诊治胃病时强调：胃为多气多血之腑，治疗胃病首
先要分清病在气，还是在血，或是气血同病。病在气，有气滞、气虚、
气陷之分；病在血，则有血虚、血瘀之别。治疗胃病的原则是调和气
血，和胃止痛。气滞者治以疏肝理气，气虚者治以益气补虚；气陷者
治以补气举陷，血虚者治以补血和营，血瘀者治以活血化瘀。若气血
同病者，则气血同调。如气滞血瘀则治以理气活血，气血两虚则治以
补益气血。
　　气血是构成人体的基本物质，是维持人体脏腑机能活动的物质基
础。气与血的质量差，数量少，或是气血功能下降，均可产生一系列
的临床证候。如气滞证、气虚证、气陷证、血虚证、血瘀证、气滞血
瘀证、气血两虚证等。气与血并不是各自孤立存在，互不相干的，而
是互相渗透，互相促进，互相依赖，互相转化，有着密切内在联系的。
气能生血，气旺则人体脏腑功能旺盛。气又能行血，气为血帅，血在
血脉中流行，全赖于气的率领和推动。气还能摄血，血液循行于脉道
之内而不会外溢，全赖气的主宰和统摄。因此，气非血不和，血非气
不运。气为血帅，血随气而运行；血为气母，气附于血。所以，人体
气血不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已。在生理
上气之与血互相依赖，在病理上气之与血亦互相影响。若气与血之间
对立统一的矛盾关系遭到破坏，则气血不和，百病乃生。特别是胃又
为多气多血之腑，胃有病，胃的气血必然失调，故治疗胃病宜调和气
血。
　　从中医气血学说来辨证，胃痛可分为气滞证、气虚证、气陷证，
血瘀证和血虚证等证型。
　　【胃痛气滞证】多因情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯胃，
胃气阻滞，脉道不通。临床主要表现为胃脘胀痛，痛窜胁背，胸脘堵
闷，嗳气叹息，苔白脉弦。证系肝郁气滞，治宜疏肝理气，方用柴胡
疏肝散加减。关老师对胃痛气滞证善用香附、郁金、橘红入肝经血分
的理气药，以达到疏肝而气血双调的目的。
　　【胃痛气虚证】多因劳累过度，年老久病，耗气伤精，脾胃虚损
所致。临床上主要表现为胃脘隐痛，纳少便溏，餐后饱胀，神疲乏力，
少气懒言，舌淡脉弱。证系脾胃气虚，治宜补气健脾，方用五味异功
散加味。若见畏寒肢冷偏于阳虚者，加干姜、附子、肉桂以温中散寒。
若见五心烦热口干舌燥之偏于阴虚者，加沙参、麦冬、石斛以滋养胃
阴，对胃痛气虚证，关老师喜用黄芪、灸草等补气药，强调补中气即
可以补全身气虚之证。因脾胃为后天之本，气血生化之源。若胃健能
受纳腐熟，脾健能转输精微，则气血生化有源，气虚之证自愈。
　　【胃痛气陷证】西医诊断的胃下垂和胃黏膜脱垂症，属于中医胃
痛气陷证，是气虚证的重证。多因先天不足，后天失养，劳累过度，
脾胃虚损所致。临床主要表现为胃痛坠胀，餐后尤甚，纳少便溏，神
疲乏力，面黄体瘦，舌淡脉弱。证系中气下陷，治宜补气举陷，方用
补中益气汤加减。
　　【胃痛血瘀证】多因肝气郁结，气机阻滞，气行不畅而血滞血瘀。
临床主要表现为胃刺割痛，痛处不移，入夜痛甚，痛久拒按，舌质暗
红或有瘀，脉象弦涩。证系血滞血瘀，治宜活血化瘀，方用丹参饮合
失笑散加减。关老师治血瘀胃痛除用化瘀药外，还加理气药，特别是
用全当归和川芎，意在行气活血，化瘀止痛。
　　【胃痛血虚证】多为诸邪犯胃，胃络损伤，吐血便血之后出现的
证候。临床主要表现为胃部隐痛，纳少腹胀，面色萎黄，唇甲淡白，
头晕眼花，舌淡脉弱。证系营血亏虚，治以补益营血，方用四物汤加
味。关老师认为血虚理应补血，但单纯补血则效果不好，而应在补血
的同时给予参芪补气，补气以生血，还要醒脾开胃补中以化血。这就
是关老师治血虚证加用补中益气的党参，黄芪和醒脾开胃的陈皮，砂
仁的原因。
　　胃痛一病，除上述诸证外，尚有因寒邪伤胃所引起的寒凝胃痛；
有因暴饮暴食所引起的食滞胃痛；有郁久化热所引起的火郁胃痛以及
胃痛湿热证和胃痛痰饮证等证型。若在辨证论治的基础上，加入调和
气血的药物如香附、郁金、元胡、橘红等，将会提高临床疗效。

　　肝硬化治疗思路与体会　　北京中医医院肝病科副主任医师齐京
　　我是在1997年全国名老中医药专家经验继承工作中正式拜师中医
名家、肝病泰斗关幼波，成为其国家级弟子的。多年跟师临床学习过
程中，关幼波老师言传身教悉心点拨，自己好学多问勤于临床实践，
不断总结提高，掌握了关老突出气血，倡导“十纲辨证”，重视痰瘀
学说、络病学说的学术思想精髓及遣方用药的习惯方法、治疗肝病和
疑难杂病的经验，使自己在中医理论、临床治疗及科学研究上得到极
大的提高。慢性肝炎治疗是关老的临床特长，主攻专题，他对肝硬化
的治疗效果更为显著。通过跟师学习，临床实践及研究的逐步深入，
我对肝硬化的治疗思路有了新的体会。
　　关老认为慢性肝炎肝硬化病在血分，基本病机为正虚邪恋，气虚
血滞。正虚以脾气亏虚贯穿于整个病程始终，扶正着重强调补益脾气，
以恢复气血生化之源；邪恋为湿热未净，痰瘀互结，祛邪要活血化痰
解毒。我们总结关老学术思想经验，结合临床实践体会，确立以益气
活血解毒化痰为基本立法，以生黄芪30g，黄精10g，白芍10g，夏枯
草10g，橘红10g，草河车15g，小蓟20g，泽兰20g为基本组方，立题
对慢性丙型肝炎肝硬化进行了临床科研观察。结果表明可明显改善临
床症状，提高生活质量，恢复肝脏功能，显著缓解肝纤维化程度。之
后，进行了二甲基亚硝胺诱导的大鼠肝纤维化预防和治疗作用的动物
实验研究。结果提示预防性及治疗性服用益气解毒活血化痰方均能抑
制胶原增生，抑制肝纤维化的形成和发展。研究取得的结论证明以益
气活血解毒化痰为基本疗法治疗肝硬化的有效性，科学地验证了关老
从气血辨证，痰瘀学说及络病思想来探讨慢性肝炎肝硬化病因病机，
确立治疗法则的正确性。
　　在临床实践，研究总结，不断提高的过程中，我对慢性病毒性肝
炎辨证施治的认识和体会逐步深入完善，疗效在前人的基础上得到进
一步提高，形成了自己独到的见解，从络病学说的普遍性及肝病与肝
络关系的特殊性提出从络病理论的角度来探讨慢性肝炎肝硬化的病因
病机。认为慢性肝病邪毒由气累血，因虚致瘀，痰瘀互结，留恋于络
中是肝脏络病的基础。痰瘀日久化毒损伤肝络，肝络失司，气血津液
不能输布贯通，肝体失养，久渐枯萎、变硬，形成早期肝纤维化，最
终发展成肝硬化。肝络的虚、瘀、痰、毒既是慢性肝炎肝硬化共同的
病因病机，也是基本病理变化的结果，由此确定其基本治疗原则为扶
正活血解毒化痰通络。气是络脉发挥其内络脏腑，外联肢节，贯通表
里上下，环流气血津液，渗灌脏腑组织功能的原动力，络虚扶正重点
在益气，常重用生黄芪；病位在肝络，痰瘀毒阻滞，祛邪侧重血分以
通络，常用活血凉血，化痰散结，利湿解毒的药物，配少量全虫或蜈
蚣、鸡血藤等通络。临症抓主证，常以益气养血、健脾疏肝、滋补肝
肾、健脾补肾、益气活血化痰、清热利湿解毒，软坚散结等治法灵活
变通。在目前中医临床对慢性肝炎肝硬化疗效有待于进一步不断提高
的状态下，我们从络病理论来探讨其病因病机来指导治疗，寻找共性，
探求治疗的新的切入点，有效地提高了临床疗效。

　　扶正为主治疗肝硬化腹水　　关继波
　　肝硬化腹水属于中医学的臌证。历代方书中有“水盅”，“蛊胀”
、“单腹胀”、“蜘蛛蛊”等称谓。《金匮要略》水血病篇则称之为“
石水”、“肝水”。此病非风水、皮水可比，治疗比较困难。家父关
幼波临床治疗此病甚多，疗效比较满意。结合其经验，经我个人临床
实践，有以下一些粗浅体会：
　　此病初患之时，多因湿热毒邪侵害肝胆，殃及脾胃，湿热困于中
洲，以致脾失健运，湿困日久而热蒸生痰，入于肝经，阻于血络，形
成血瘀，肝脾相互影响，病情日趋深化。痰血瘀阻，肝脾运化失常，
造成后天生化无源，新血不生，恶血不去，三焦阻塞，最终形成肝硬
化腹水的结局。此病长期反复不愈，多因本身调养失宜及治疗延误。
久病则气血大伤，身体自虚。故肝硬化腹水病人以虚证为多，虚实挟
杂，后期已有正不抗邪之势。病人有痰血瘀阻，腹水等邪实的一面，
又有气血大亏，脾失运化等正虚的一面，正虚为本，邪实为标。家父
认为：治疗此病不能以单纯治疗腹水为目的，而应以扶正为主，在中
焦下功夫，邪正兼顾，全面考虑，方可奏效。至于“舟车丸”等逐水
之法，虽有驱邪之功，也有伤正之弊。此类方药，与利尿剂大体相同，
孤立运用此类方法，不啻扬汤止沸，暂缓其胀而徒伤其正，腹水清后
旋即复起，愈攻愈烈。对体实的患者，此法尚可一试，攻水之后进而
扶正调理，而正气大虚之病人，已如风中残烛，岌岌可危，救恐不及，
又安能雪上加霜呢？
　　治水如此，化瘀亦然。气为血帅，血为气母，气旺血生，气帅血
行。恶血久蓄，正气大伤，血失其帅，焉能自行？况且肝硬化一病乃
痰血胶凝所成。脾虚不运，痰湿恣生，如不补气扶正，健脾化痰，而
单纯寄希望于活血药物，则会往返徒劳，难以收效。故化瘀一法应先
补气养血，健脾化痰，而以平和之品行血即可。这叫做见水不治水，
见血不治血，气旺中洲运，无形胜有形。即以无形之气而胜有形之水、
血。
　　基于上述观点，家父临床常用的基本方药是：生芪、当归、白芍、
白术、茯苓、杏仁、橘红、木瓜、赤芍、泽兰、丹参、藕节、茵陈、
车前子、香附、腹皮、生姜。此方包括了补气养血扶正，健脾利湿化
痰，行气活血祛痰等诸法，临证加减化裁，用之得心应手。方中之药
性力求平和，无峻猛之品，立意在于“疏其血气，令其条达，而致和
平”。
　　然而，治疗肝硬化腹水一病，非一方一药所能胜任。临床运用，
贵在灵活权变。如尚有湿热仍炽，伴有黄疸、舌苔厚腻者，则应先治
其标，方中可去生芪，易茵陈为君，再伍以清热利湿解毒之品，俟湿
热退后再扶其正。但在清理湿热当中，仍不能离开活血化痰之品。
　　经治疗腹水顺利消退后，因患病日久损及下焦肾经者，就应以取
中下焦之法，滋补肝肾，健脾和胃，调理气血，以巩固疗效。如还有
残毒余热未净者，仍可用清解，以除后患。
　　对于A/G倒置者，家父在治疗后期于方中加用阿胶、鹿角胶、龟
板胶及河车大造丸等血肉有情之品，不但能改善A/G比值，更有恢复
肝功能之效。
　　软坚药物，家父常选用生牡蛎、炙别甲、鸡内金、藕节、桃仁、
红花等。至于三梭、莪术、水蛭、虻虫等药，家父常弃而不用，虑其
破血伤正，能促使肝脏进一步硬化，且有消化道静脉出血之虞。
　　总之，治疗肝硬化腹水一病，应着眼于人之整体，时时顾其仅存
之正气，以扶正调理为主，切莫拾标遗正，猛浪从之。