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中西医结合治疗糖尿病神经病变的思路与方法 |
2004/10/14 21:40:05 |
北京协和医院中医科 梁晓春
糖尿病的神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，其发生率高达90％以上。病变可累及感觉神经、远动神经和植物神经，从而可出现各种各样的临床症状，但总体上可分为左右对称多发性神经病变和非对称性单神经病变两大类。由于其发病机理未能完全阐明，所以亦无确实有效的治疗药物。西医除控制血糖外，多采用B族维生素、血管扩张剂、镇痛药等对症治疗，随着糖尿病慢性并发症基础研究的进展，针对其发病机制的醛糖还原酶抑制剂，蛋白非酶糖化抑制剂取得了较好的实验结果，但因副作用太大，临床无法推广使用。从中医中药中寻找治疗糖尿病神经病变的有效药物成为许多学者关注的热点。中医古籍中虽无相应的病名，但对其临床表现早有论述，如《丹溪心法》中描述：消渴病可出现“腿膝枯细，骨节酸疼”。《王旭高医案》中记载：消渴日久，但见“手足麻木”、“肢凉如冰”。其病因病机主要为阴虚燥热,热灼津液,血粘成瘀,瘀血阻络,气血不能通达四肢,肌肉筋脉失于濡养,出现肢体疼痛,麻木不仁。久致阴损及阳，温煦不足，故见四末厥冷，推动无力则血流缓慢，加重血瘀的发展，血瘀又影响气血的流通，互为因果，导致病情的加重。就其治疗大多以补肾、活血、益气为主要治则，本文就目前常用治法及临床应用，结合笔者的临床经验谈谈治疗糖尿病神经病变的思路与方法。
一.补肾治疗的源流和局限
中医认为肾为先天之本，主管人体生、长、壮、老、已整个生命过程。消渴病的发生和先天禀赋不足有着密切的关系。如《灵枢..五变篇》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。说明五脏虚弱的体质因素是消渴病的内在基础，但五脏柔弱在消渴发病中的地位和作用首推肾脏。因肾主藏精，内舍元阴元阳。元阳推动、激发脏腑、组织、器官的功能活动。元阴受五脏六腑之精而藏之。故《景岳全书》曰：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。若素体肾气虚羸，精无所藏，精不化气，五脏失养，复因调摄失宜，肾不固摄，精微下注，则发为消渴。《外台秘要》载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致”；《济生方》曰：“消渴之疾，皆起于肾”。由此补肾就成为治疗糖尿病的关键所在。最早用补肾治疗糖尿病见于张仲景的《金匮要略》，书中记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。可谓开温补肾阳治疗消渴病之先河，对后世产生了极大的影响。国内和许多日本学者用补肾法治疗糖尿病神经病变，取得了一定的疗效。谷口嘉康（1）、佐雄藤一（2）用济生肾气丸治疗糖尿病肾病及糖尿病神经病变患者，患者症状明显改善，对多元醇代谢无明显影响，对植物神经病变无显著疗效。认为其疗效主要是通过扩张血管，改善血流量而获得。但也有不同的报道，认为牛车肾气丸和金匮肾气丸改善患者糖尿病神经病变的临床症状和抑制醛糖还原酶、降低山梨醇的蓄积密切相关（3.4）。我们临床研究观察到金匮肾气丸治疗糖尿病神经病变患者3个月后，患者肢体凉、麻、痛的症状的改善率可达68％，但对神经传导速度的改善则较补肾活血并用的要差（5）。综合以上研究，笔者认为补肾治疗糖尿病神经病变固然重要，是治病之根本，但随着糖尿病病程的延长，糖尿病神经病变的发生率不断增高，同样随着肾虚时间的推移，由于肾虚所产生的一系列的病理产物也逐渐增多，诸如瘀血、痰浊等等。有时可上升为矛盾的主要方面，所以单纯一味的补肾，或多或少会影响到临床疗效。临床应根据不同情况采取标本同治，如用补肾活血或补肾除痰以达扶正祛邪之功；亦可采用急则治其标，如力专活血、利水、豁痰以获邪去正安之效；总之要严格遵循中医辨证施治的原则，病证结合，标本兼顾，不可偏废。
二.补肾活血的实践和疗效
中医认为久病入络，久病血瘀。糖尿病患者临床可出现舌质紫暗、舌有瘀癍或瘀点、舌下静脉怒张及瘀阻的现象，实验室检查发现糖尿病患者血液流变性异常，血液粘稠度升高，红细胞变形能力降低，血小板聚集性增强，微循环灌注不足。并且在临床血瘀证出现之前血液流变性就出现了异常，有血瘀证和/或有微血管病变者更为显著（6），用活血化瘀药物可改善其异常（7）。糖尿病神经病变由于肾虚日久，导致脏腑功能不足，不能帅血而行，血流缓慢，瘀阻脉道，血瘀又影响气的运行，血因气虚而瘀阻，气因血瘀而壅滞，互为因果，形成恶性循环。近年来许多学者认为补肾活血并举是提高疗效的途径之一，有用六味地黄丸合血府逐瘀汤治疗糖尿病合并颅神经病变取得良好疗效的病例报道，也有用一贯煎加泽兰、鬼箭羽、丹参等治疗糖尿病神经病变的小样本的观察，共同特点是不仅患者临床症状减轻，神经传导速度亦明显增快。我科郭赛珊教授善用补肾活血法，研究发现补肾活血方具有改善血液流变性、增加红细胞变形能力、抗自由基损伤、抑制脂质过氧化、提高红细胞Na+-K+-ATP酶活性的作用。我们的临床和实验研究初步证实补肾活血并用的筋脉通在改善患者神经传导速度方面明显优于单纯补肾的金匮肾气丸（5）。
三.辛散温通的依据与验证
根据中药特性，辛味药能行能散，温味药能祛寒壮阳的特点，抓住消渴日久，阴损及阳，元阳亏损，温煦不足，推动无力，血流缓慢、瘀血阻络，气血不能达于四肢，肌肉筋脉失于濡养病机的关键。我们以辛散温通为法,选用细辛、桂枝、葛根三味药治疗糖尿病周围神经病变，取细辛辛温芳香走窜，行表达里，舒筋止痛为君药，药理研究证实细辛对动物有明显的止痛效果；配桂枝辛温芳香通达一身之阳气，温经通脉为臣药，实验研究报告桂枝挥发油能够扩张末梢血管，改善微循环；桂皮醛具有镇痛的作用。配葛根甘辛平生津止渴以防桂枝细辛辛散太过伤及津液为佐药，动物实验表明葛根黄酮能够增加狗冠状动脉血流量、还能够抑制糖尿病大鼠AR活性，减少山梨醇的蓄积，降低血糖。全方共奏温筋通脉之功效。并突破了传统医学桂枝常用量和“细辛不过钱”的古训，临床初步观察到加大桂枝和细辛的用量，不仅明显改善患者临床肢体凉、麻、痛的症状，而且亦未发现明显的不良反应。实验研究初步证实该方能够改善糖尿病大鼠的坐骨神经传导速度，还能抑制醛糖还原酶活性，降低红细胞山梨醇浓度，改善血液流变性，为治疗糖尿病神经病变的提供了新的途径。
四.中西优势互补的思路与方法
1.中西优势互补，提高疗效
疗效是永远立于不败之地的金指标。中西医结合提高了疗效，这是无可置疑的客观事实。但从临床的结合到理论的结合，从不完整的部分结合到完整体系的结合，从少数点的接轨到成片的融合，这需要有一个由初级阶段到高级阶段长期的发展过程。目前中西医结合疗效的提高，可以通过中西优势互补，组方遵循中医理论，选药结合现代医学知识，参考现代药理研究。即严格按照理法方药的要求和君臣佐使的原则，依中药性味归经和药效特点配伍组方，把握不同疾病的临床特点，参照中药药理研究筛选药物，以此开拓临床用药的新思路，如糖尿病神经病变的辨证施治，神经病变以侵犯远动神经为主，临床以肢体无力，腰膝酸软为特征者，应以健脾补肾为法，选用四君子汤加六味地黄汤加减。若以感觉神经受损为主，临床以肢体麻木、疼痛为特征者，当以补肾活血为法，选用二仙汤加桃红四物汤化裁。侵犯感觉神经临床以肢麻、肢凉为特征者，则以辛散温通为法,选用温筋通（细辛、桂枝、葛根）治疗。又如人参、葛根、黄连、桑皮、均有降低血糖的作用，但其降糖机制各不相同，人参多肽是通过促进糖原合成而降糖的，人参皂甙是刺激胰岛B细胞释放胰岛素来完成的，人参多糖的降血糖则是通过增加周围组织对糖的利用来实现的。葛根是通过对抗肾上腺素的升血糖作用而降糖的，黄连则是由其有效成分小蘖碱通过抑制糖原异生和促进糖酵解产生降糖的，而桑皮是通过抑制或延缓肠道葡萄糖吸收起作用的。因此，当糖尿病神经病变患者血糖控制不满意时，在上述辨证施治同时，选用一些具有降糖作用的药物。若兼有胃肠植物神经病变尤其是伴有腹泻者应选用黄连，葛根；如以餐后血糖高为主兼见水肿或咳嗽者选用桑皮；如脾肾气虚较著则可选用人参；倘若同时合并眼底及肾脏病变者可选用葛根，因葛根同时可以扩张微血管，增加血流量，改善微循环。
2.重视整体调控，提高疗效
一个理想的药物应该是作用于与其发病机制相关的多靶点的制剂。目前现代医学认为糖尿病神经病变的发生是多种因素共同作用的结果，主要与神经组织缺血缺氧；多元醇代谢通路的激活，山梨醇的蓄积；蛋白非酶糖化及神经营养因子的减少等因素有密切的关系。所以单纯的降血糖、抑制多元醇代谢都不可能完全逆转或预防其发生和发展。而这些正是中药综合作用的优势所在。我们在临床取得疗效后，应抓住这一现象，产生思路，提出假说，进行科学研究。应用现代医学的知识和方法阐明中医中药治疗糖尿病神经病变的机理，只有这样才能研制出疗效确切的中药制剂，促进中医学术的发展。国内学者在这方面已经进行了有益的探索，得出了令人可喜的成绩，如有些中草药的有效成分如水飞蓟宾、懈皮素等同时具有抑制醛糖还原酶和抑制蛋白非酶糖基化的作用，抑制的程度虽较经典的醛糖还原酶抑制剂Sobinil及蛋白非酶糖化抑制剂氨基胍略差一些，但其无明显的毒副作用可以长期服药已经足以显示出它突出的优势和广阔的前景（8）。又如我们研制的筋脉通既能够降低糖尿病大鼠血糖，又可以降低坐骨神经醛糖还原酶的活性，减少山梨醇的蓄积。能否抑制蛋白非酶糖化有待进一步深入研究。
中西医结合在治疗糖尿病神经病变方面取得了一些成绩，显示出一定的优势，中药单味药及其有效成分治疗作用机制的研究，取得了一些进展，但对传统的中药复方的实验研究则相对滞后。大多停留在现象的观察和机理的推测水平上。因此应借鉴现代医学有关糖尿病神经病变的最新成果，从多角度、多层次探讨中药复方的作用机制，充分利用我国中医药的优势，从更高水平研究防治糖尿病神经病变的药物。科学的精神是探索、是变革、是创新、是求实。随着科研实践的发展，理论探讨的深入，思路方法的突破，中西医结合治疗糖尿病神经病变必将进入一个新的阶段。
参考文献
1.谷口嘉康.牛车肾气丸对多元醇代谢的影响（日）.1993；15（3）：175
2.佐雄藤一.济生肾气丸治疗糖尿病性神经障碍的效果（日）.1994；16（2)：92
3.会田熏，他，汉方药のうツトしンズ aldose reductase ぉょびヒト赤血球sorbitol 蓄积.ホルモンと临床，1985；33：75－76.
4.鸟羽研二，他，现代の汉方治疗糖尿病末梢神经障害.诊断と治疗，1987;74：2330
5.梁晓春，等.筋脉通治疗糖尿病神经病变的疗效观察及对多元醇代谢的影响.待发表
6.梁晓春，等.糖尿病患者血浆TXB2、6-Keto-PGF1a、全血粘度与血瘀证及微血管病的关系.中国中西医结合杂志 1992；12（5）：297
7.郭赛珊，等.糖尿病患者小腿血流量测定及活血化瘀治疗对其影响.中国中西医结合杂志 1990；10（11）：664
8.张家庆.中西医结合防治糖尿病研究的思路与方法. 中国中西医结合杂志 1995；15（5）:315
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