| |
针刺治疗中风肢体运动功能障碍的临床研究 |
2003/6/16 20:20:42 |
摘要 运用"清上补下"的方法治疗6个月以内特别是3个月以内的中风肢体运动功能障碍病人32例，与取阳明经腧穴为主32例病人做对照观察，运用现代康复医学的评价方法--SIAS法、上田敏偏瘫十二级肢体功能评定及Barthel指数等进行临床研究。结果发现，清上补下法组较取阳明经为主组疗效好，说明头、体穴合用较单纯取肢体穴位能进一步促进分离运动的产生、正常运动模式的出现，从而改善肢体的运动情况。
主题词 中风/针灸疗法 运动障碍/针刺疗法 中风/康复
中风肢体运动功能障碍是中风后重要的临床表现。据报告，中风发病后1周的病人73%-86%有偏瘫，71%-77%有行动困难，47%不能独立坐，这给家庭和社会带来了沉重负担。如何尽快提高患者肢体运动能力，对改善患者生活状况及整个社会都是非常有意义的。针刺治疗中风肢体运动功能障碍的报道较多，由于临床资料病例来源不同，疗效标准不统一，难以比较其疗效的优劣。临床上多采用Lovett六级肌力法来衡量偏瘫功能恢复情况，康复医学认为这种方法是不恰当的，宜采用康复医学评价指标进行评价。本研究采用康复医学评价指标--SIAS法、上田敏偏瘫十二级肢体功能评定、Barthel指数等，对中风肢体运动功能障碍患者进行临床对比观察，理报告如下。
1．临床资料
全部病例均来源于北京中医药大学东直门医院一病区住院病人，均经头颅CT检查或MRI检查确定为脑梗塞或脑出血，伴肢体运动功能障碍，并除外严重心肺肾疾患及骨关节病者。病程在6个月内，多为3个月以内。采用摸球法将观察病例随机分为2组，即清上补下、疏通经络组（以下简称治疗组），取阳明经为主治疗组（以下简称对照组）。治疗组32例，男22例，女10例；年龄在43-81岁之间，平均63岁；病程最短1天，最长6个月，3个月以内29例，4-6个月3例；第1次发病25例，第2次发病4例，第3次发病3例；左侧肢体瘫痪16例，右侧15例，双例1例；脑梗塞25例，脑出血3例，脑出血术后3例，混合性脑梗塞1例。对照组32例，男24例，女8例；年龄在46-76岁间，平均65岁；病程最短1天；最长6个月，3个月以内28例，4-6个月4例；第1次发病23例，第2次发病5例，第3次发病4例；左侧肢体瘫痪14例，右侧16例，双侧2例；脑梗塞26例，脑出血3例，脑出血术后1例，混合性脑梗塞2例。两组性别、年龄、病程、病情程度、病位、病理性质相似，经统计学处理有可比性。
2．治疗方法
2．1治疗组
治法：清上补下，疏经通络。
取穴：神庭、本神、四神聪、大椎、风池、风府、曲池、列缺、合谷、八邪、足三里、三阴交、照海、太冲、八风。
针刺方法：先嘱病人采取坐位或侧卧位，针刺大椎、风池穴，速刺不留针。大椎沿棘突方向刺约1寸，风池穴位向对侧眼球方向进针约1寸，风府穴直刺8分，采用捻转泻法，然后令病人仰卧，针刺神庭、本神、四神聪，均采用连续压手法，刺入皮下。曲池、合谷、八邪、八风用捻转泻法，余穴均用捻转补法。
2．2对照组
治法：取阳明经为主，辅以太阳、少阳经。
取穴：上肢：肩髁、曲池、手三里、外关、合谷。下肢：环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。
针刺方法：平补平泻。
两组均每日针1次，每次留针30分钟，1个月为一疗程，观察一个疗程。
3．疗效观察
3．1疗效标准
据1990年日本庆应义塾大学的SIAS法拟定。基本痊愈：积分增加≥20分或积分为20分以上者；明显好转：积分增加10-19分；好转；积分增加5-9分；稍好转：积分增加1~4分；无变化：积分无变化；恶化：积分减少。
统计学处理：计量资料采用t检查，计数资料用X2检验或四格表确切概率计算法。
3．2结果（表1-5）
治疗前后比较 ：*P＜0.001；两组疗后比较：△P＜0.05
表1用SIAS积分变化情况说明，清上补下疏通经络法组较取阳明经为主组疗效好，其积分治疗后较治前提高5分，而对照组提高3份，两组间有显著差异（P＜0.05）
比较两组间疗效，基本痊愈均为0，可能与入选病例相对过重及疗程较短有关，治疗组明显好转及好转共15例，占46.87%；而对照组为7例，占21.19%；与稍好转及无效相比X2=4.43，P＜0.05，说明治疗组明显好转及好转率较对照组为优。治疗组有效31例，有效率为96.67%；对照组有效30例，有效率为93.67%；对照组有效30例，有效率为93.75%, X2=5.59m,P＜0.05，说明治疗组有效率较好照组高。
表3 上田敏偏瘫十二级法（上肢，x±S）
组 别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 32 4.84±3.74 8.53±2.82**△
对照组 32 4.92±3.91 6.67±2.96*
治疗前后比较：*P＜0.05, **P＜0.01；
两组治疗后比较：△P＜0.05
表4 上田敏偏瘫十二级法（下肢，x±S）
组 别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 32 6.06±3.54 9.18±2.48**
对照组 32 6.03±3.16 7.50±2.59*
治疗前后比较：*P＜0.05, **P＜0.01；
两组治疗后比较：△P＜0.05
表3、表4结果可以看出，在上、下肢的治疗过程中，两组治疗前后均有意义，两组间疗效比较，治疗组优于对照组。
表5日常生活活动的Barthel指数（x±S）
组 别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 32 41.45±19.03 66.56±17.01
对照组 32 41.32±18.96 57.43±18.56
治疗前后比较：*P＜0.01, **P＜0.001；
两组治疗后比较：△P＜0.05
表5日常生活动（ADL）是指人们独立生活而每天必须重复进行的最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣食住行及个人卫生等的基本动作和技巧。偏瘫程度越重，对日常生活能力的影响越大。Barthel指数是国际上常用的ADL评定法。由表5可能看出两组治疗前后均有显著差异，说明两种方法均能提高患者的生活能力，但以前者为优。
本研究还就疗效相关因素进行了分析，结果表明，疗效与性别、年龄无关；病程在3个月以内者疗效明显优于3个月以上者，1个月的病人与2～3个月的病人疗效无明显差异；脑出血与脑梗塞患者疗效相仿，但脑出血术后病人恢复不理想，多呈软瘫，这可能与患者发病时病情较重及手术影响到运动中枢或通路有关；在疗效与伴发疾病方面，大多数病人伴有高血压、冠心病，少数有糖尿病，观察发现伴糖尿病者疗效较差；研究还发现第一、二次发病的疗效相似，而三次以上者疗效较差。
4．讨论
4．1病机特点上实下虚，治疗原则清上补下
中风偏瘫的病因病机早在《内经》时代已有明确的认识。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒形气绝而血菀于上，使人薄厥”。《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”认识到气血逆乱及"血菀于上"是本病发生的重要病机。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”随着年龄的增长，特别是在40岁以后，肾气渐亏，阴精不足，阴亏于下，阴不制阳，阳亢于上，而形成“上实下虚”的局面。杨甲三教授认为中风其本为阴亏内燥，气血逆乱，其标为风火交煽，痰瘀壅滞，当属本虚标实，上盛下虚证。肝风挟痰挟瘀，风火相煽，上扰清空，故曰“上实”，而肾虚阳亏于下，故曰“下虚”。针对病机制定的治疗原则为“清上补下”，“清上”即清除实邪，而不单指清热。诸如“祛风”、“化痰”均可认为属于"清上"范畴，"补下"则主要指补肾，还包括益阴补气，在中风病治疗中，均须指握壮水涵木以补其下，平肝熄风以清其上这一原则。
4．2康复医学评价
对中风偏瘫疗效的评定，康复医学有多种评价方法，Okamoto统计了过去25年新出现的中风功能评价表，有40余种之多，如徒手肌力测定（MMT）即常用的六级肌力法，Brunnstrom偏瘫评价表等。尽管中枢性瘫痪病人确实存在肌力减弱，但用Lovett六级肌力测定法评价中风病是不适当的，它只能衡量肌力恢复情况，不能标明分离运动的出现而说明肢体运动的实际恢复情况。Bunnstrom将偏瘫病人的运动恢复分为六个阶段，形成了著名的"Brunnstrom偏瘫分析表"，日本上田敏根据Brunnstrom的评价表进一步将上、下肢运动设计出11个检查动作，根据患者对检查动作完成情况对照综合评价表格可以确定上肢、下肢的功能级别。日本庆应义塾大学医学康复科于1990年设计了一种新的脑卒中功能评价法（SIAS），通过几年的临床试用，他们认为这种评价方法简单易行、效果好、可信度高，有推广使用的前景。
4．3疗效分析
应用清上补下、疏通经络的原则治疗中风肢体运动功能障碍取得了较好的疗效。处方中头部及项部腧穴有神庭、本神、四神聪、风池、大椎、风府，占整个处方腧穴的近一半，较一般治疗中风的处方为多。因偏瘫病位在脑，波及经脉、经筋与诸多脏器有关，本着"治病必求于本"的原则，宜近取头部腧穴。《内经》中提到脑与肢体的运动有关，《灵枢·海论》："髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧"。大椎、风池穴除清热解表外，还有治疗内风的作用。风热上扰于清空，是中风病及恶化的主要原则，故治疗宜清热熄风，热清风熄，则中风好转不再复发。大椎穴速刺不留针取"热则疾之"之意。《灵枢·海论》："脑为髓之海，其输上在于其盖，下有风府"，说明风府是髓海经气运行的腧穴，与脑相通，有治疗中风偏瘫的作用。"头者，诸阳之会也"，脑与诸条经脉关系密切，故可远取肢体腧穴治疗中风。曲池、合谷属"马丹阳十二穴"配穴法，两穴相配有治疗上肢瘫痪的作用。合谷、太冲穴名为"四关"，泻合谷补太冲有抑金扶木、制阳益阴的作用。列缺、照海属八脉交会穴，列缺有"主偏风，口歪半身不遂"的作用，照海通阴跷脉，《难经·二十九难》"阴跷为病，阳缓而阴急"，临床中风偏瘫病人多有"足内翻"可以佐证。列缺属肺经，肺属金；而照海属肾经，肾属水，二经均为阴经，施以补法，补列缺即补金生水，有补肾填精之意，二者属相生配穴。足三里、三阴交穴均施以补法，有补肾健脾柔肝、益气养血的作用。八邪八风对手指足趾拘挛、瘫痪有良好的效果。
清上补下、疏通经络是针对病机治疗疾病，侧重取头部腧穴，属于近部取穴，并远道取穴、取特定穴，远近配合，循经取穴与局部取穴相结合，取得了很好的疗效。取头穴可以改善大脑的血液循环，促进脑神经细胞的修复及刺激处于"休眠"状态的神经细胞，代偿受损区域，而恢复运动机能，从而促进肢体运动功能障碍的康复。 |
| |
|
| |
|
