浅谈中医”证“、“症”、“病”

2003/5/24 9:43:27

在临床实践过程中，笔者发现中药的使用存在着不少误区如不加以澄清，将有碍中医药事业的健康发展。最常见的现象是在中药新药的开发过程中，往往出现一方一药对一病的治疗方法，经常用某某方专治某某病，在我们肾脏病领域，就有用某某药治疗慢性肾炎等。殊不知，慢性肾小球肾炎(其临床表现主要与中医的“腰痛”、“尿血”、“水肿”等相似)有多种中医证型，如水肿病就有阴水、阳水之分，而阴水中又有脾阳虚衰证、肾阳衰微证等不同。如果不加辨证，都用该药来治疗，其疗效可想而知，这或许是中药新药层出不穷，而疗效欠佳导致淘汰率居高不下的原因之一。与此相反的一个实事是，一些传统的中成药，如用六味地黄丸治疗各种疾病所致的肾阴虚证，其疗效确切，长盛不衰。造成上述结果的实质是混淆了中医“病”与“证”的概念，因而笔者认为，有必要将中医“证”，“症”、“病”的关系阐述清楚。
1．“症”、“病”、“证”的概念
在中医学中，有“症”、“病”、“证”等，其概念各不相同。
“症”，是指疾病的单个症状以及舌象、脉象等体征。如恶寒、发热、头痛、恶心、气短、面色苍白、苔腻、脉细等，都是症。任何疾病的发生、发展，总是通过若干症状而显示出来的。因此，症是机体有了病变的客观表现，是判断疾病，进行辨证的主要依据，所以，《辞源》说：“症俗字，读如正，病之征验也。”但症状毕竟只是疾病的现象，还不是疾病的本质，只有充分地收集各种症状，并通过综合分析，才能透过现象认识疾病的本质。
“证”，是在中医学理论的指导下，通过综合分析各种症状和体征等，对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等所作的病理性概括。如风寒表实证，其病因是“风寒”、病性属“实”。病位在“表”；又如心阳虚血瘀证，其病位在“心”、病因病性是“阳虚”与“瘀血”。所以，证是对致病因素与机体反应两方面情况的综合，是对疾病本质的认识。此外，有“证候”一词，在不同情况下有不同的含义。一是证候就是指证，为证的俗称。二是证候为证的外候，一般指代表某证的主要症状、舌象，脉象等，即某证反映出来的现象总称。三证候寓有证之火候的意思，提示病情的发展传变趋势。
“病”，是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。在中医学中提到的病名很多，其命名方法多种多样：①根据某一个或几个突出的临床表现而确定的，如
白喉、麻疹、消渴、咳嗽、带下、经闭、龟背，疔疮、脱肛，疝气、雀盲，梅核气等，此乃中医病名命名的主要方法；②有一部分疾病，由于病情发展较快，主症不固定，或者病情较复杂而主症不突出等，因而，也有按病因病理确定病名的，如湿温，秋燥、胸痹、虚劳、痰饮、肺痿等；③有少部分疾病，根据其病变部位而命名，如肺痈等。此外，百合病、狐惑病、太阳病、厥阴病等，属于古代的一些特殊病名，是在当时的历史条件下，根据部分人的经验而提出来的。
2．“证”、“症”、“病”的关系
从上述“症”、“证”、“病”的不同概念可以看出，‘病”与“证”的确立，都是以“症”为主要依据。正是由于“病”与“证”的概念并不相同，所以，临床上有“异病同治”、“同病异治”等不同。同病为什么要异治？异病
为什么可以同治？其前提是“证”的异或同。相同的“病”，因发病原因、时间和患者机体反应性等的不同，而表现为不同的“证”，应当用不同的方法治疗；同一‘病”，在不同的阶段，由于邪正斗争有消长盛衰的变比，亦可反映为不同的“证”，也要用不同方法治疗，这就是“同病异治”。如感冒病，有发热、恶寒，头身疼痛等症状，属病在表，但由于致病因素和机体反应性不同，又常有风寒证与风热证等的不同。只有把感冒所表现的“证”，是属于风寒还是属于风热辨别清楚，才能确定使用辛温解表或辛凉解表的治疗方法，给予适当的治疗。但在临床实践中，很多人甚至包括许多中医临床工作者，治疗感冒病，不论风寒证与风热证，都用感冒清热冲剂治疗，实际上是“病”、“证”不分的结果。不同的疾病，相同的病因，表现为相同的“证”，可以用相同的方法治疗；不同的“病”，在其发展过程中，出现了同一性质的“证”，也用相同的方法治疗，这就是“异病同治”。如水肿病与泻泄病，虽然其主症各不相同，但都可以出脾肾阳虚证，因而均可以采用温补脾肾的治法。从以上可以看出，同一“证”可见于多种“病”，而同一“病”的全过程和不同的邪正斗争形式，又可反映为多种不同的“证”。而且，中医治病主要不是着眼于“病”的异同，而是着眼于“证”的区别。相同的证，用基本相同的冶法；不同的证，用基本不同的治法，即所谓
“证同治亦同，证异治亦异”。而目前中药新药的开发，大多注重“病”，而往往忽略“证”，其实质是颠倒了“病”与“证”的关系，从而导致很多所谓治疗专病的专药经不起临床实践的检验。
3．以辨证为主、辨证与辨病相结合指导中医临床实践
中医在临床上，根据疾病的主要表现等，对照“病”的特征，从而确定疾病名的过程，称为“辨病”。通过辨病，可以掌握该病的病理关键了解其病机与演变梗概，并根据“病”的不同特点与规律，进行有针对性的治疗。所以，辨病是诊断中不可缺少的内容。由于中医的“病”，大部分是以主症为病名，相对于“证”而言，临床时比较容易辨别。同时，主症一般只提示疾病的病位所在，以及该主症本身的病理性质，而疾病当前的整个病理本质，一般须综合全身症状才能确定。所以，中医诊断不能以辨出病名为满足，更应强调辨证以指导治疗，在辨证明确的基础上，确定相应的治疗方法，称“论治”。辨证论治是中医学的基本特点之一，辨“证”而非辨“病”才是决定治疗的前提和依据。辨证的程序包括搜集临床资料，分辨病因病性、确定病变部位、综合提出证名、分析病理机制、确定治疗法则、选择方剂药物及观察总结疗效等。所以中医治疗疾病主要强调以“证”为主而非以“病”论治。
这自然不是说中医不注重辨病，实际上中医历来就是辨病与辨证相结合。如《素问》中的热论、疟论、咳论、痹论等都是论病，张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》，均是以病脉证治并重，明清医家在温病方面，细分瘟疫、春温、风温、暑温、湿温、温毒、冬温等病，使人们对温病有了更完整的认识。随着祖国医学的发展疾病的分科越来越细，对疾病的认识越来越多，对疾病的鉴别也越来越深入。因而，那种认为中医只强调辨证、可以不辨病的观点，显然是错误的。因为“杂病中的主症，一般是病人的主要痛苦，论治时应有针对性，如肝火上炎之目痛与衄血，治疗均应清肝泻火，但因“病”不同，一为目痛，一为衄血，在具体用药上，应有所差别；在“外感”病中，辨明“病”的不同，对于掌握疾病特殊的发展规律，对于了解各阶段的证候特点，更属必要。如腹泻与痢疾，在诊治时就不能不仔细加以区别。所以，我们同样应该掌握“病”的特点与规律，重视对病的判断与鉴别，不能只辨证、不辨病，而应该是辨病与辨证相结合，这样才能使诊断更全面、更准确，治疗也才能更有针对性。
综上所述，在中医学中，“病”与“证”的确定，均是以“症”为主要依据，同一“证”可见于多种“病”。而同一“病”的全过程和不同的邪正斗争形式，又可反映为多种不同的“证”。中医的治疗过程中，应当以辨“证“为主，辨“证”与辨“病”相结合，而不能本末倒置，单纯强调辨“病”，否则，就会陷于那种不分主次，不分阶段用一方一药对一病的治病方法，其疗效也就可能适得其反。