辨治老年急性脑血管病

2004/9/24 21:02:43

由于老年人发病后所表现的多病性和不典型性的临床特点，以及
自身各个器官的结构和功能不断发生的相应衰退性变化的生理特点，
造成疾病与衰老变化相混杂，并且容易出现各种危象，如水电平衡失
调，意识障碍，体位性低血压，多脏器功能衰竭等，给诊断与治疗带
来一定难度。根据本人多年来的临床体会，就老年急性脑血管病的中
医治疗中的辨证与辨病相结合问题谈谈自己的认识。
　　临床观察发现，老年脑卒中的中医发病规律是：急性期呈风痰瘀
阻、痰热瘀阻或痰瘀腑实内结、肝火上炎、阳化风动等一派以“邪实”
为主的临床表现，由此决定了该病发病快而痊愈慢的必然性；至恢复
期、后遗症期，由于病情缠绵不愈，“久病入络”、“久病必虚”，
虚证又上升为主要矛盾，更使肝肾不足，气血两虚，而原有的风痰瘀
血痹阻脉络，又使病情呈现虚实夹杂的病机转归。其辨证与肝、心、
脾、肾有关。年迈体弱，气血亏虚，阴阳失调是发病之本。临床上还
发现卒中发生后，辨证属肝火上炎，风阳上扰者以高血压病者多见，
常为收缩压、舒张压均升高；而痰热腑实者多见于高脂血症；急性期
颅内压增高者也多见于风阳上扰及痰热腑实之证；高血压、动脉硬化
及脑卒中后可出现血液黏度增高，血小板聚集增强，自由基释放增加，
免疫调节紊乱，炎症介质释放增多，微循环障碍等一系列病理变化，
这些病理变化在脑卒中的各个证型中均可出现，但主要见于痰瘀内阻
型。
　　急性脑梗死的治疗目的主要在于减轻可逆性脑损害，即“半暗带
神经元损伤”，以及阻断因缺血、缺氧产生超氧自由基、血小板聚集、
氧糖代谢紊乱等恶性循环所造成的梗死区乃至全脑的继发性损害。急
性脑出血的内科治疗目的在于控制脑水肿、降低颅内压、预防脑疝形
成、控制血压、改善脑缺氧和脑细胞代谢以及促进血肿吸收，所以一
定要抓紧时间早期救治。根据我们对老年性脑血管病的分期论治观点，
一般采用急性期治标为主，以顿挫病势发展；恢复期、后遗症期治本
或标本兼顾，重点在于调理脏腑阴阳气血，权衡侧重进行施治。就缺
血性脑卒中来说，在急性期由于瘀血新结，易化易祛，应以活血祛瘀，
疏通经脉为主，兼以平肝熄风，祛风开窍，涤痰和络，通腑泄浊等法，
以尽快清除血瘀证诱因。为促进缺损肢体功能恢复，只要正气不虚，
我们主张早用全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药以搜剔络道及破瘀散结，用
穿山甲、王不留行、莪术等以通脉散瘀。对恢复期、后遗症期患者，
针对瘀血产生原因，以增强体质，通过自我调节来推动瘀血流动为目
的，强调补虚为主，兼以活血。诸如益气化瘀、温阳化瘀、养血化瘀、
补阴化瘀等，切忌一味从瘀论治，使瘀不去而正更伤。出血性脑卒中
的急性期一般拟清肝泻火、镇肝熄风、引血下行，或熄风化痰、活血
化瘀、开窍醒神，或清热化痰、通腑泄热、开窍醒神。同时配以活血
化瘀，促进血肿的吸收为基本治法。恢复期、后遗症期患者的治疗方
法基本同缺血性脑卒中。
　　有研究认为，活血化瘀中药如水蛭、蕲蛇具有调节血栓素A2（TX
A2）和前列环素（PGI2）的动态平衡，抑制血管内皮素（ET）的异常
释放，保护血管内皮细胞和血小板功能完整性，既能迅速清除血肿，
又可防止再出血，所以对出血性脑卒中患者既可迅速清除血肿，又有
防止再出血作用；三七的活血止血作用，可以改善微循环，使血肿周
围毛细血管网增加，血肿与吞噬细胞的接触面积增大，有利于血肿的
吸收；通窍活血汤能提高纤溶酶活性，降低血液黏度，促进血肿周围
的血液循环而达到加速血肿和脑水肿吸收的作用；复方丹参注射液具
有凉血和活血双重作用，既能防止脑出血的进一步加重和再次出血，
又可及时清除脑内血肿。
　　高血压是脑卒中最重要的且能干预的危险因素，在高血压性脑中
风生存者的一些试验中表明，降血压治疗可使中风危险降低29％。目
前常用的中药抗高血压药物有：萝芙木、白毛夏枯草（筋骨草）、三
七、苦丁茶、臭梧桐、防己、羚羊角、牛黄、桑寄生、野菊花、地龙、
黄芩、杜仲、夏枯草、绞股蓝、水牛角、钩藤、龙胆草、茺蔚子等，
据研究，这些中草药分别具有钙离子阻滞和血管紧张素转换酶抑制剂
（ACEI）样作用。
　　鉴于老年脑卒中伴有相关疾病多，合并症与并发症多，疾病涉及
的范围不仅局限于神经系统专科领域，还包括心血管、内分泌、呼吸、
泌尿、精神等多学科领域，要求临床医生能掌握尽可能多的全科医学
知识，如能进行多学科协作，更可把握疾病矛盾的主要方面，制定合
理的治疗方案，有针对性地用药，有机地进行中西医结合治疗，这是
提高该病治愈率，降低死亡率和致残率的重要途径。如针灸疗法的早
期介入，中医中药的从整体观念出发，既辨证又辨病，对脑卒中重症
患者促进意识恢复，降低颅内高压，改善脑部侧支循环，促进血肿吸
收以减少神经功能缺损，改善生活质量均有积极作用。有实验研究报
道，“醒脑静”具有清热、降压、化瘀、开窍作用，能改善脑循环，
对自发性高血压脑卒中大鼠的神经系统损害有显著减轻作用。毛冬青
的提取物毛冬青甲素具有疏通血管，促进气血运行作用，能改善血管
内皮细胞功能，降低血黏度，改善微循环，增加脑血流，可促进高血
压大鼠脑内血肿的吸收，减轻脑水肿，加速脑组织修复。清开灵有降
低毛细血管通透性，减轻脑水肿作用，可促进自发性脑出血大鼠出血
病灶的吸收修复，并具保护神经细胞作用。
　　在此特别提醒，由于老年患者普遍存在的复合性病理改变，以及
代谢药物能力的减低，药物的半衰期大多延长，使药物副作用发生率
大大增强，所以对老年人的用药必须了解药物的吸收、转运、分布、
代谢及排泄过程，药物与药物之间的相互作用。切忌药物剂量过大，
或合并用药过多，以免各种药物交叉作用而影响药效，甚则增加毒性
反应的发生，严重损害肝肾功能或出现药物中毒。有报道发现80岁和
90岁老年人出现药物不良反应的几率是50岁以下成人的3倍，女性比
男性更易发生药物不良反应。中日友好医院主任医师黄柳华